（三）寻找靶器官损害及相关临床情况

　　在确认了原发性或继发性高血压以后，很重要的一项任务就是明确靶器官功能状态，以更好地指导治疗，判断疗效及预后。

　　四、鉴别诊断

　　（一）垂体瘤

　　1、临床特点

　　（1）高血压及腺垂体功能亢进症群：腺垂体内分泌激素分泌腺瘤产生激素过多，引起高血压及相应的疾病，常见功能性垂体瘤有：1）因生长激素（GH） 分泌过多引起的肢端肥大症及巨人症；2）因泌乳素（PRL）分泌过多所致的泌乳素瘤；3）因促肾上腺皮质激素（ACTH）或促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）分泌增多所致的库欣病；4）**（Gn）瘤；5）促甲状腺激素（TSH）瘤；上述各类垂体瘤除出现局部压迫症状外还伴有明显的相应靶腺功能异常或亢进的临床表现。

　　（2）垂体前叶（腺垂体）受压征群：由于垂体腺瘤体积增大，瘤体外的垂体组织受压而萎缩，导致垂体促激素分泌不足和相应周围靶腺体萎缩。临床可表现为垂体性甲减、低**型性腺功能低下症、继发性肾上腺皮质功能低下症等，可以呈单一靶腺体功能不全，也可以呈复合性多靶腺体功能不全；有时肿瘤压迫垂体后叶或下丘脑，还可发生垂体性尿崩症。

　　（3）垂体周围组织压迫症群：由于垂体瘤肿大压迫周围组织，出现头痛、视力低下或减退、视野缺损，有患者因下丘脑受累引起下丘脑综合征，累及海绵窦时，可引起眼球运动障碍和突眼。

　　2、辅助检查

　　（1）功能性垂体瘤，应作垂体激素及其相应靶腺激素测定，并作相应的动态试验。如PRL瘤检测基础PRL，GH瘤检测基础GH和口服葡萄糖后血糖、GH及**（IGF-I），TSH瘤检测TSH，甲状腺激素T3、T4，Gn瘤检测卵泡**素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、雌二醇（E2），ACTH瘤检测ACTH，皮质醇（F），尿游离皮质醇和**抑制试验等。

　　（2）影像学检查

　　1）头颅平片及分层摄片  垂体瘤发展至一定程度，可以引起轻度局限性骨质改变，在薄层分层片上可见蝶鞍局限性骨壁膨隆、吸收或破坏，继之蝶鞍扩大呈杯形、球形或扁平形。向鞍旁、鞍上发展也出现相应改变，病理钙化斑占1.2%～6.0%。

　　2）CT扫描检查及磁共振（MRI）影像检查  高分辨的CT、MRI，可以观察并分辨鞍区结构和病变的性质、范围及位置。而血管造影、气脑造影等创伤性检查已基本不用。

　　3、鉴别诊断

　　（1）根据病史及临床表现，结合影像学检查，确定有否垂体瘤。

　　（2）依据激素测定和相关功能试验，确定垂体瘤是否有分泌功能。

　　（3）鉴别诊断应重视非垂体瘤的鞍区扩大。

　　下丘脑－垂体区域的非垂体瘤引起鞍区扩大的疾病包括颅咽管瘤、淋巴细胞性垂体炎、Rathke裂隙囊肿（垂体中间叶内含胶体的小囊肿）、生殖细胞瘤、脑膜瘤，Langerhans组织细胞瘤、淋巴瘤、白血病及转移性瘤等。有时仅靠病理学检查才能确定诊断。颅咽管瘤，在鞍区肿瘤中约占30%，仅次于垂体瘤而居第二位。这是起源于颅咽管残余上皮细胞的先天性肿瘤，大部分病例位于鞍上或同时侵犯鞍内。各年龄组均可发生，但以儿童及青少年多见。儿童期肿瘤位于鞍内常引起垂体功能低下、侏儒、性腺发育不全等；如肿瘤位于鞍上，可产生下丘脑症群，如Frolich综合征、尿崩症、嗜睡等，同时可引起视交叉压迫症状及颅内压增高。本病肿瘤钙化是其特征之一，鞍内者约占50%，鞍上者约占70%～80%。

　　（二）嗜铬细胞瘤

　　1、临床特点

　　（1）高血压：高血压是嗜铬细胞瘤最常见的临床表现，有阵发性、持续性或持续性阵发性加剧几种形式。阵发性高血压常在精神**、寒冷、饥饿、疲劳、腹部受挤压、大小便等情况下诱发。发作时血压一般在200~300/100~180mmHg之间，常伴随有心悸、多汗、头痛三联症。严重者可并发急性左心衰、心律失常、高血压危象、脑血管意外等。发作历时数十秒到几小时，多在15分钟左右自行缓解。持续性高血压发展快者类似急进型高血压病，短期内可出现氮质血症或尿毒症、心力衰竭、高血压脑病、视**水肿等。

　　（2）消化系统症状：高浓度儿茶酚胺可使肠蠕动及张力降低，引起便秘、腹胀、腹痛；使胃肠道粘膜血管强烈收缩，引起肠坏死、出血、穿孔等；抑制胆囊收缩，引起胆汁潴留和胆石症的发生。

　　（3）腹部肿块：约15%的患者可有腹部肿块，有的患者**肿块可引起高血压发作，是重要的诊断依据之一。

　　（4）代谢紊乱：代谢紊乱多见于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤，可使体内耗氧量增加，基础代谢率上升30%~100%。患者可表现为不耐热、多汗、低热等类似甲亢症状；肾上腺素可促进糖原分解，糖异生增强，使血糖增高，甚至发生临床糖尿病；此外，因其促进脂肪分解，可引起消瘦。

　　（5）内分泌系统：由于嗜铬细胞瘤可为多发性内分泌腺瘤(MEN)II型的一部分，可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进或合并MEN-1型疾病，表现相应的临床症状。

　　（6）特殊临床表现：少数患者可表现为阵发性低血压、直立性低血压或出现高血压与低血压相交替的症状。其原因可能与循环血容量减少、肾上腺素受体下调、自主神经功能受损及反射性外周血管收缩障碍等有关。此外，亦有患者于排尿时或排尿后诱发高血压发作，甚至排尿晕厥。

　　2、实验室检查

　　（1）生化检查：因交感神经兴奋可出现血钾降低，也可出现低血糖或高血糖；血、尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定可显著升高，正常人血去甲肾上腺素（NE）为100~500pg/ml，肾上腺素（E）为10~100pg/ml，嗜铬细胞瘤可高出5~10倍。正常人尿甲氧基肾上腺素(UMN)和甲氧基去甲肾上腺素(UNMN)排出总量分别低于1.3mg/日或0.35~0.36?g/mg肌酐，本病常在正常高限的2~3倍以上。尿儿茶酚胺测定亦可超过正常的2~3倍。