护理工作平凡而又琐碎，我们护理人员需要把每一件平凡的护理工作，做好、做细才能彰显我们护理工作的“不平凡”。护理安全无小事，而护理安全又源于细节，你不要认为护理中的细节只是，护理操作、基础护理亦或者做好沟通就可以了，我们护士的着装、礼仪、我们对病人的一个微笑、一个温柔的眼神都是细节，只有我们注重细节，才能让患者尽快使用环境，进入角色，工作中注重每一个细节，能缓解护患矛盾和医患**。

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案例：

患者男，40岁，因“右侧腰腹部绞痛”来医院就诊，门诊医生用门诊电子病历系统开具了B超申请单和尿分析单据，患者缴费后正要去化验室先查尿分析，护士小张连忙跟过去，告诉患者要先做B超，再尿分析。患者不解，小张护士又耐心解释：如果先排尿检查尿分析，再做B超耽误诊治时间，因为B超单具有检查膀胱的项目，需要憋尿，所以先憋尿检查B超，然后再检查尿分析。细心的小张护士又特意核对问患者名字，还真发现名字有误，患者这时很生气，嫌弃医生开错单据，护士小张向患者道歉，又很积极的为患者提供水，让患者不要着急，赶紧亲自去了收款室，和收款室工作人员解释后，将名字改过来，又叮嘱患者一定记住先做B超检查，检查完毕后才可以去化验室查尿分析。经过护士小张细心、耐心、专心的解释，得到了患者的认可，患者并没有再追究单据开错的事，避免了医患**。

该案例属于损伤性异常事件，直接原因是医生开具单据身份核实有误，没有进一步验证识别，违反了查对制度和身份识别制度。

纠正措施：

1.门诊医生和护士主动积极向患者解释并道歉，增加患者信任，得到患者谅解。

4.任何一个科室在接受患者的单据时，操作流程必须修正：操作时核对患者姓名性别年龄门诊号，操作完毕后检查报告时需再次核对患者身份，才可打印辅助检查报告单。

预防措施：

3.严格要求护理人员在进行操作前严格依照操作流程、规范、制度执行，护士长定期组织相关知识培训学习提高护士的综合素质。

案例小结：

护士小张的做法很对，在第一时间内发现错误，理解主动积极的向患者解释并道歉，得到患者的谅解，该护士具有专业技能知识水平，能够灵活掌握各种疾病辅助检查的注意事项，并细心的告知患者如何减少检查等待时间，得到患者的认可和好评，护士小张第一时间内并没有推卸责任的将错误留给医生去处理，而是果断机制的大事化小，小事化了的态度避免了护患矛盾。“不积小流，无以成江河”！我们护理人员把握细节，不仅减少护患矛盾还保护了我们自己。我们必须注重护理工作中的细节，搞好护患关系，减少护理差错和不良事件的发生，也是处理护患矛盾的关键所在。随着社会的发展，患者对我们护理质量的要求越来越高，为我们医护人员带来新的挑战，我们必须谨慎行事，要有计划有针对性的做到“三心两意”即：工作中“专心、细心、耐心”思想上要有“忧患意识、责任意识”常言道：“生于忧患，死于安乐”。只有我们每个医护人员在严谨的工作中，抓住每一个细节，缓解护患矛盾，同时提高了我们的护士职业素质水平。