如何实现胰腺癌早期诊断的问题目前仍然未能解决。不少患者早期临床表现不典型，又缺乏敏感的特异性肿瘤标记。而且，胰腺这一腹膜后脏器解剖位置隐蔽，一般诊断技术难以发现病变并获取病理依据，加之胰腺癌生物学行为恶性程度高，及至确立诊断之际，患者大都已近晚期。虽然都认为胰腺癌患者的临床表现主要有上腹隐痛、黄疸、消瘦等，但我科最近收治了2例以左下腹痛为主诉的胰腺癌，最后确诊为胰腺体、尾部癌的患者。为提高临床诊断胰腺癌的水准，现将有关资料报告以下。

    病例资料

    例1，男，72岁。因“左下腹痛3个月余，发现乙状结肠多发息肉”于2010年9月15日入院。患者左下腹痛呈钝痛，持续性，逐渐加重，夜间重于白天。体重下降2kg左右。患者曾分别在2家医院内科、普外科、泌尿外科就诊，并在普外科急诊住院检查过。泌尿系统超声检查等未见异常。全结肠镜检查发现乙状结肠多发性息肉（山田Ⅳ型）、升结肠憩室。病理报告为乙状结肠绒毛-管状腺瘤，灶区上皮轻度不典型增生。患者既往有糖尿病史近两年。血糖7.0～9.3mmol/L，饮食控制治疗。另有吸烟史50年，每日40支左右。患者发病以来，食欲略差，大、小便正常。为行结肠息肉内镜治疗收住入消化内科。体格检查：患者体型消瘦。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。心律62次/min，律齐。肺部听诊无异常。腹部触诊软。肝脾肋下未及。左下腹压痛，但无固定压痛点，未扪及包块。腹部移动性浊音阴性。

    例2，男，52岁。因“左下腹痛4个月余伴体重减轻”于2010年9月20日入院。腹痛开始为阵发性隐痛，位于下腹部偏左侧。先后在国外（荷兰）以及国内3家医院外科和内科门诊就诊过。行泌尿系统检查，无异常发现。上腹部B超和盆腔CT检查也未提示病变。结肠镜检查发现直肠小息肉，做内镜下电凝治疗。但左下腹痛逐渐加剧，须用消炎痛肛栓方可缓解。病程中无发热、黄疸、腹泻等。肿瘤标记检测发现CA19-9明显增高。于是，患者按左下腹痛原因待查收住入院，做进一步检查。患者既往有吸烟史30年，20支/d，饮酒史30年，每天半斤黄酒。入院时体格检查：患者营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心律65次/min，律齐。两肺呼吸音清晰，腹软，肝脾肋下未及。左下腹部压痛，左下腹以及腹股沟未触及包块。腹部移动性浊音阴性。肛门指检无异常。

    方法

    上述2例患者入院后除了一般检查以外，分别接受了CA19-9、CA242、CA125、CA15-3、CEA、AFP等肿瘤标记（蛋白芯片）检测以及腹部超声、上腹部CT加胰腺薄层扫描、十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）等检查。2例患者在明确诊断后转至普外科，均行剖腹探查，采集胰腺病灶或转移结节标本，做病理检查。

    结果

    病例1于9月18日在内镜下行电凝息肉切除。术后患者左下腹痛症状无明显改善，于是作进一步检查。肿瘤标志物（蛋白芯片）显示CA19-9为417.84kU/L，CA242>200kU/L，CA125为108.23kU/L，CA15-3为101.98kU/L。腹部B超：胰腺体、尾部实质性占位，大小约3.0cm×4.0cm，周围淋巴结肿大。ERCP检查发现主胰管在距十二指肠头4.5cm处截然中断，截面呈毛刺状。结论为符合胰体部恶性肿瘤表现。CT（胰腺薄层扫描）显示胰腺体部肿瘤占位。患者转入外科，于10月7日行剖腹探查术。术中发现胰腺体、尾部一浸润性肿块，大小约9.0cm×8.0cm×7.0cm。肿块与腹主动脉、肠系膜上动脉等处粘连、浸润。无法切除，关闭腹腔。胰腺肿块术后病理报告为腺癌。

    病例2入院后肿瘤标志物（蛋白芯片）检测结果显示，CA19-9:446.54kU/L;CA242:>200kU/L;CA125:114.04kU/L;AFP:37.15kU/L。腹部B超：肝脏多发性实质性占位。胰腺CT薄层扫描显示胰尾部肿瘤、肝内多发占位以及脾门处淋巴结增大。患者于9月28日接受ERCP检查，X线显示主胰管头体尾部正常显影，尾部不规则狭窄中断。ERCP提示符合胰腺尾部恶性肿瘤表现。10月7日转入外科行剖腹探查术，术中见胰腺体尾部一浸润性肿块，约10.0cm×10.0cm×8.0cm。肝脏、盆腔、肠系膜根部、肝十二指肠韧带、腹膜等处见多个大小不等的结节。术后病理报告为腺癌。患者术后出现腹水、食欲不振、进行性消瘦等恶病质表现于11月1日死亡。

    讨论

    本文所列举的2例胰腺癌患者反复就诊，主诉为左下腹痛，这在胰腺癌患者是极为罕见的。一般来说，尽管胰腺体、尾部的恶性肿瘤与胰头癌的临床表现有差异，但上腹痛是其共同的表现。绝大部分胰头癌患者首先表现为阻塞性黄疸，这与走行经过胰腺头部的胆总管受压有关。因此，出现黄疸的患者，其原发肿瘤可能还不大，侵袭、转移的范围也小，可能还有手术切除的机会。相比之下，胰体、尾部的恶性肿瘤的患者被发现之时，原发肿瘤往往已经较大，侵袭、转移的范围较广，手术切除的机会极少。

    所以，如果象本文所见的患者临床表现还如此不典型，反复就诊，历时3、4个月，确定诊断时病变扩展、转移程度和严重预后已在所难免。现在还不能完全清楚2例胰腺癌患者的主诉何以突出表现为左下腹痛。手术所见的情况显示，胰腺肿瘤本身及其浸润的范围极为广泛，其累及范围的直径都超过9cm。腹膜、肝脏、肝十二指肠韧带、肠系膜根部以及盆腔膜等处见多个大小不等的结节。肿瘤发展范围如此之广，除了疾病分期外，还主要与胰腺癌的恶性生物学行为特征有关。在人类消化系实体性恶性肿瘤中，胰腺癌的恶性程度可能是最高的。不少胰腺癌发病呈多克隆性，生长发展快，浸润扩散广，种植转移早。就本文2例患者手术所见，腹膜的种植转移非常显著。由于体位和重力的影响，下腹部的种植比较集中。有鉴于此，笔者推测患者的左下腹痛可能与之相关。

    回顾本文2例患者的诊治过程，笔者认为，即使这样临床表现如此不典型的胰腺体、尾部癌患者，总是有些线索具有提示诊断意义的。例如，他们的左下腹痛出现的时间都比较长，呈进行性加重，一般的泌尿外科检查结果和全结肠镜检查所发现的息肉不能解释其腹痛；2例均有长期的吸烟史，而吸烟又恰恰是胰腺癌发病比较确定的易感因素。动物实验已证实吸烟对胰腺的致癌作用。尸检可以在吸烟者见到胰腺导管细胞增生，细胞核不典型改变等。这些改变与吸烟的量呈正相关。据研究，烟草的N-硝胺经肝脏胆汁分泌进入胆道，再反流入胰管，显现其致癌效应。吸烟者胰腺癌几乎均为胰腺导管细胞癌的道理可能就在于此。尤其需要指出的，本文病例1在近2年出现了所谓的“糖尿病”表现，患者又没有糖尿病发病的易患因素如家族史、肥胖等。这些都有可能启迪临床医生思维，去怀疑患者胰腺病变的可能。

    据报道，约20%～29%的胰腺癌患者在确诊前生化检查有糖尿病或糖耐量异常的表现。多数（>80%）发生在胰腺癌确诊前1～5年之内。新近发病的糖尿病患者，其第1年发现胰腺癌的相对危险度最高（3.5）。这表明糖代谢生化异常可能是胰腺癌的一个早期临床表现。我国胰腺癌的发病率在迅速上升。在大城市，胰腺癌发病率已经接近于西方发达国家。胰腺癌的预后很差，即便在美国或日本，胰腺癌患者的五年生存率仍然低于5%。

    因此，临床医师应当高度重视胰腺癌患者的早期发现和早期诊断，在注意胰腺癌的典型表现的同时，也要加强对那些腹部症状不典型、但却有胰腺癌发病易感因素患者的警惕性，要认真分析象本文中直肠、乙状结肠息肉之类检查结果的真实意义，不要满足于某一表面简单的诊断，要拓开对于那些似乎不能解释的临床表现的思维，要及时考虑动用某些特殊手段，以进一步明确胰腺有无占位。只有这样，象本文列举2例患者才有可能实现早期诊断和早期治疗。