病例简介：

    黄XX,女性，48岁。

    主诉：皮肤黄染1个月，加重伴乏力半月。

    现病史：一个月前无诱因发现皮肤黄染，尿色深黄，但无酱油色尿，不发热，无腹痛，无食欲减退，未诊治，近半个月上述症状加重，且出现乏力，病后无体重减轻，大便正常。

    既往史：平素健康，否认肝炎，胆囊炎病史，无家族性黄染病史。近4个月无输血史及服用药物史。

    体格检查：体温36.4度，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg,发育正常，营养良好，神志清楚，无贫血。 皮肤苍黄，呈浅柠檬色，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，结膜略苍白，巩膜黄染。心肺检查未见异常，腹平软，无压痛，墨菲征阴性，未触及包块，肝肋 下示触及，脾肋下2cm,一度硬，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。无肝脏，双下肢无浮肿，四肢关节活动良好。

    辅助检查：
    血常规：WBC7.5X10^9/L,N0.73,L0.27,计数内见有核红细胞2个，HB86克/L,plt169X10^9/L.网织红细胞0.08
    尿常规：尿胆原阳性，胆红素阴性，含铁血黄素尿试验阴性，余正常。肝功能正常，肝炎病毒标志物阴性，STB78umol/L.直接胆红素3.0umol/L
    腹部超声：脾大，肝脏，胆囊未见异常。

    讨论问题：
    1.如何进行黄疸的鉴别诊断？可能的诊断是什么？
    2.还需要做哪些检查

    讨论

    杏林之春：
    1.患者主要症状体征及发生出血的原因：患者突出的症状和体征是黄疸。黄疸是由于血清内胆红素浓度增高，使巩膜，皮肤及其他组织被染黄，此时血清胆红素含量在34umlom/L以上，黄疸按其病因学分类可分类：
    1）溶血性黄疸：凡能引起红细胞大量破坏，而产生溶血现象的疾病都可以发生溶血性黄疸其特点为：巩膜，皮肤多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，总胆红素增高，但以间接胆红素为主，尿中尿胆原增加，而无胆红素，同时伴有红细胞代偿性增生表现。
    2）肝细胞性黄疸：因肝脏疾病使肝细胞广泛损害而引起黄 疸。其特点：皮肤、巩膜呈浅黄色或深金黄色，血清直接胆红素和间接胆红素均增高，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，血清转氨酶明显增高，肝炎病毒标记物常阳性。
    3）胆汁淤积性黄疸：可因胆汁淤积而引起的黄疸
    4）先天性非溶血性黄疸
    2.为确定诊断尚需做的检查：血常规，尿常规、肝功检查，腹部B超。骨髓穿刺、冷凝集试验，渗透脆性试验。
    3.本病的可能诊断：温抗体型自身免疫性溶血性贫血。

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