病例简介：

    欧阳ＸＸ，男性，18岁。

    主诉：腹痛，恶心。胸闷，呼吸困难20天。

    现病史：20天前骑自行车不慎摔倒，自行车把撞到腹部，自觉局部隐痛，并未在意。当日进食后出现上腹部疼痛，并伴有恶心，呕吐一次，为胃内容物。次日出现胸闷，气短，到当地医院就诊发现双侧胸腔少量积液，住院进行抗炎治疗。住院期间，每日进食均出现腹痛，恶心，但未再呕吐，且呼吸困难逐渐加重。再次拍胸片检查发现 积液量增加，遂行“胸穿”放液以缓解症状。但2--3日后呼吸困难再次加重，不能平卧，饮食极差。为进一步明确诊断而转来我院。

    体格检查：体温37.2度。脉搏110次/分。呼吸28次/分。血压96/60mmHg,一般状态差，半卧位，神志清楚，查体合作。口唇略苍白，轻度发绀；双侧胸廓 饱满，肋间隙增宽，锁骨中线第3肋间以下触觉语颤消失，叩诊呈实音，呼吸音消失；心律110次/分，心音弱，节律整齐；腹部略凹陷，肝肋下可触及３厘米， 质软，无触痛，脾未触及，移动浊音阳性。双下肢无水肿。生理反射存在。病理反射未引出。

    讨论问题：
    １患者突出的症状是什么？应如何分析患者呼吸困难的原因？
    ２应如何分析患者胸腔积液病因，首选的检查是什么？
    ３本病例的诊断是什么？
    ４治疗原则是什么？

    讨论：

    Wenxingwan：
    1.患者突出的症状是：呼吸困难；呼吸困难分吸气性和呼气性，本例可排除肺气肿、哮喘等，应为吸气性，说明气道或肺部受到压迫。
    2.胸腔积液原因：总分为渗出性和漏出性；本例漏出性可能大，但是没有血浆胶渗压降低的证据，故考虑血浆静水压升高所致，考虑胸部受压引起胸水可能。患者有轻度休克症状，考虑外伤诱因下有失血可能。至于腹痛恶心呕吐等消化道症状也可解释。必须检查三大常规、肝肾功就不说了。胸水需要检查。血气分析。首选检查该是胸部纵隔CT。
    3.初步诊断：纵隔肿瘤？血管瘤？
    4.治疗：明确诊断后请胸外会诊。纠正休克和维持水电解质酸减平衡。本例患者内科疾病的证据不足。

     过眼云烟：
    1 患者突出症状应改为呼吸困难，呼吸困难的常见原因有：肺部疾病；胸壁及神经系统疾病；心脏病；血液病；代谢性疾病；情感因素。很显然本病例可排除其他原 因，其主要是胸部外伤引起的胸膜腔积血或隔肌破裂所致，积液（进行性血胸），是胸部损伤的常见并发症。本患者还可能发生外伤性延迟性脾破裂，是呼吸困难的 另一方面。
    2 胸腔积液原因：
    1）感染性胸腔积液：多为浆液性、化脓性，如结核性胸膜炎或结核性脓胸；非特异性感染性胸膜炎；真菌性胸膜炎；寄生虫感染如肺吸虫、阿米巴病、丝虫病等。
    2）肿瘤性胸腔积液：多为血性，其中以肺癌最为常见，另一类是胸膜肿瘤如恶性间皮瘤等。
    3）漏出性胸腔积液：多见于肝硬化、心力衰竭、肾病等。
    4）风湿性疾病与变态反应疾病：多见于系统性红斑狼疮、风湿热、嗜酸性粒细胞浸润性胸膜炎。此外胸外伤（血胸）也常见到。本患者胸腔积液原因为血胸及隔肌破裂所致。首选检查由鼻腔下胃管胸透拍片，必要时注入造影剂，怀疑右侧时可行人工气腹200－300ml拍片显示气体未在腹腔而在胸腔可诊断。
    3 本例诊断：胸腹联合伤 : 隔肌破裂  脾破裂  消化道破裂待查
    4 治疗原则：胸腹联合伤一旦诊断明确，应即准备手术。保持呼吸道通畅、给氧。给予大剂量广谱抗生素；胃肠减压，防止加重胸腔、腹腔的污染。积极补液、输血，纠正休克及水、电解质及酸碱平衡。术前置胃管。

    Nieyanjun：本病的特点是血容量下降的表现，血压低，口唇苍白及恶心，呕吐，胸闷气短，呼吸困难，心律增快，肝肋下可触及３厘米，质软，无触痛，移动浊音阳性。呼吸困难的原因可能是大量胸腔积液合并脏器破裂（隔肌破裂）。胸腔积液的原因是胸腹联合伤造成大量积液渗出，首选检查是腹腔穿刺和胸腹联透
    初步诊断：胸腹联合伤治疗原则：先行胸腔闭式引流，在补充血容量的基础上手术探察

    随风飞扬：
    1、患者突出的症状是：腹痛，恶心，胸闷，呼吸困难。患者呼吸困难的原因：考虑胸腹联合伤后造成大量积液渗出至胸腔，导致肺组织受压，造成通气和换气功能受限，而引起呼吸困难。
    2、应如何分析患者胸腔积液病因：胸腔积液分为漏出液和渗出液。前者发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时，例如低白蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低或充血性心衰的静水压升高。渗出液发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、 结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，由于毛细血管通透性增加而产生胸腔液体积蓄。继发于淋巴瘤或转移性肿瘤的淋巴管阻塞亦可产生渗出性积液。所以对于胸腔积液， 明确是漏出液还是渗出液，继而明确原发疾病，是诊治过程的关键。 本例胸腔积液考虑胸腹联合伤后造成静脉水压增高所致。首选的检查是：胸液常规、胸部X线检查、胸腹部CT检查。
    3、本病例的诊断是：胸腹联合伤。
    4、治疗原则：（1）控制感染；（2）胸腔闭式引流；（3）禁食，胃肠减压；（4）完善检查，手术探查；（5）对阵支持治疗。

    Luwei：
    1、患者突出的症状有：外伤史——进食后开始出现上腹痛痛伴恶心呕吐——次日出现胸闷气短，胸片示胸腔积液，以后渐渐加重，抽胸水2--3日后呼吸困难再 次加重，不能平卧，饮食极差；病人呼吸困难的原因肯定是因为胸腔里的积液所导致，但什么原因导致的胸腔积液呢？结合患者的体征和外伤史，我主要考虑是由于 外伤损伤内脏导致的积液——具体部位不详，因为患者起病是进食后，而且饮食极差，大胆估计可能是胃十二指肠，也有可能是膈肌，不排除是肺部。
    2、检查胸腔积液的原因的首选检查我认为应该是CT检查，是否为内脏损伤。
    3、该病的诊断：胸腔积液原因待查：胃十二指肠穿孔？膈肌损伤？肺损伤？
    4、治疗目前主要是补液和对症支持治疗，要注意患者 的血压，警惕出现休克情况。待原因确定后再考虑是否需要外科治疗

    Cfyzs：
    1、患者突出的症状是呼吸困难。造成呼吸困难的主要原因是双侧胸腔大量积液，压迫肺组织，使肺通气量下降。
    2、患者胸腔积液的原因是胸膜创伤反应性炎症刺激致炎性渗出造成的。首选的检查是应该抽取胸腔积液做常规及生化检查，以了解积液性质帮助诊断。
    3、本病例的诊断是：闭合性膈肌损伤
    4、治疗原则：
    （1）支持治疗：吸氧，心电监护，积极补液以补充血容量，同时抗感染治疗、抽取胸水以缓解呼吸困难症状。
    （2）及早手术开腹探查以了解膈肌损伤情况及是否合并多脏器损伤。

     杏林之春：
    １患者突出的症状是呼吸困难。呼吸困难常见病因为心源性，肺源性和血源性三大类。根据当地医院胸片检查及胸腔穿刺证实存在双侧胸腔积液；结合患者为年轻人，无基础病史，可考虑该患者呼吸困难原因系双侧胸腔积液所致。
    ２患者为一年轻人，从发病过程看属于急性起病，主要表现为呼吸困难，经检查发现为浆液性胸腔积液。因此首先考虑为结核性渗出性胸膜炎的可能，但该患者临床中没有发热，盗汗等所谓结核中毒症状，而且积液量较多，反复出现，这些都不支持该诊断。但应就有关项目进行检查，如结核菌素的纯蛋白衍化物试验，ESR及结核抗体等。其次，多浆膜腔积液应该考虑到风湿性疾病所引起的多浆膜腔受累。但该患者没有此患者应该具有的发热，脱发，非特异性关节炎等表现。所以应进行的检查包括RF、ANA谱。患者是在上腹部被撞击后出现症状，反复出“进食--恶心”史应高度怀疑是否有外伤所导致的“胰腺炎”并在此基础上出胰源性胸腔积液，因此还应测血，尿和胸腔积液淀粉酶。
    ３本病例临床诊断为胰腺炎、胰腺断裂
    ４治疗原则是为手术治疗，做胰腺修补术

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