INR骤增，为什么？

    一位76岁的男性患者因气促加重就诊。其长期患有慢性阻塞性肺疾病（COPD），近期有痰咳。将其收入院，给予阿莫西林、强的松、可待因和沙丁胺醇治疗。

    病史包括房颤、高血压、COPD和胃食管返流病。目前所用药物包括美托洛尔、华法林、泮托拉唑和赖诺普利。两周前获得的国际标准化比值（INR）为2.2;入院第6天，INR几乎翻倍，达到4.3.

    最可能与华法林相互作用导致INR增高的药物是哪个？

    A. 强的松

    B. 阿莫西林

    C. 可待因

    D. 阿莫西林+泮托拉唑

    正确答案是强的松，你答对了吗？

    口服皮质类固醇对华法林治疗的影响

    从历史观点看，之前认为，向华法林治疗患者处方强的松是安全的，许多老年患者因为合并症，可能需要这两种药物治疗。然而，2006年，一项回顾性研究评估了华法林治疗患者同时口服皮质类固醇的效果，对这一传统想法提出了质疑。

    该研究评估了接受稳定抗凝治疗的387例患者，在开始短期口服皮质类固醇治疗的30内获得其INR,在类固醇治疗期间或停药14天内再次测定INR.如果患者在皮质类固醇治疗的同时，开始使用抗生素或已知与华法林相互作用的其他药物，则将患者排除在外，最终只有32例患者满足入选标准。

    主要终点是开始类固醇治疗前后INR的差异。类固醇治疗前后INR平均差异达到1.24（P<0.001），62%患者的INR高于目标范围，达到最大INR的平均时间约为1周。

    为什么这种相互作用有重要意义？需要认识到这种相互作用，并且恰当处理。认识到INR增高可能是因为短期使用类固醇，将避免不必要的华法林剂量调整。使用强的松后，INR轻度增高并非意料不到，但是，如果患者需要使用影响INR的第二种药物，如复方磺胺甲恶唑（TMP/SMX），则要特别小心。

    真正重要的华法林相互作用有哪些？TMP/SMX是需要认识到的最重要的相互作用药物，由于担心社区获得性甲氧西林耐药金葡菌感染，故经常使用该药。由于对乙酰胺基酚应用广泛，故也需要认识到该药与华法林的相互作用。事实上，患者可能自己服用该药，医生在评估INR意外升高时，可能想不起来询问。他汀也可增高INR,一项研究发现，服用辛伐他汀的患者，需要的华法林平均剂量要减小1 mg.

    最后，奥美拉唑是不常认识到的INR变化的原因。奥美拉唑本身很少升高INR.然而，因为它作用于细胞色素p450系统，故有可能升高与其他药物相互作用的风险，这些药物也同时影响该系统。由于华法林与奥美拉唑的背景相互作用，最终导致其他药物明显增高INR（表1）。
 

    华法林相互作用是最常见的药物相互作用住院的原因，只要使用该药，就必须警惕药物相互作用。

    与直接的Xa因子抑制剂相互作用

    由于越来越多的患者开始使用Xa因子抑制剂，华法林的使用减少，因此临床医生需要熟悉这些新药的相互作用。Xa因子抑制剂包括利伐沙班和阿哌沙班。

    大多数临床常用药物与这类新药之间没有大的相互作用。Xa因子抑制剂的药物相互作用远远少于华法林，这也是其优势之一。对细胞色素p450系统影响最大的药物，即导致其他药物（含Xa因子抑制剂）代谢增强，包括唑类抗真菌药、克拉霉素、利托那韦，以及某些抗癫痫药（表2）。（王雪萍 摘译）