●病例摘要

    患者，男，30岁，腹痛4小时急诊入院。患者5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，于4小时前突感剑突下剧痛，伴恶心，呕吐胃内容物数次。3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。体格检查：T 37.6℃，P 104次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁不安，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（－），移动性浊音(－)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。

    辅助检查：WBC11×109/L，Hb 140g/L，血淀粉酶96u(对照32u)。

    ●临床诊断

    十二指肠溃肠并发急性穿孔（弥漫性腹膜炎）

    诊断依剧

    1、病人有十二指肠溃肠病史8年（饥饿痛）。

    2、症状：突发性上腹部疼痛，疼痛拒按，很快波及全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

    3、体征：广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著。

    4、辅助检查：血WBC11×109/L，血淀粉酶96u。

    鉴别诊断：

    1、急性胰腺炎：不能完全排除急性胰腺炎的可能性。(1)酒后上腹不适5小时。(2)全腹肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻。(3)白细胞、血淀粉酶高于正常值。但是该患者既往8年中上腹饥饿后疼痛，提示十二指肠溃疡，溃疡穿孔也可引起血淀粉酶高，同时全腹压痛、肌紧张临床表现也不完全符合，可行腹部CT进一步明确。

    2、急性阑尾炎穿孔：因消化性溃疡穿孔后胃内容物沿升结肠旁沟流向右下腹，亦可像典型阑尾炎一样有转移性右下腹痛病史。但阑尾炎开始时的上腹痛痛一般不十分剧烈，阑尾穿孔时的腹痛加重以右下腹为主，腹膜炎体征也是右下腹较上腹明显，因此可排除，也可行B超进一步明确。

    3、急性肠梗阻：特点为突发腹部胶痛，多位于脐周，可见胃肠型及蠕动波。肠鸣音活跃，高调肠鸣或气过水声，该患者无上述特点。

    4、胆石症、急性胆管炎 ：腹痛多为右上腹阵发性剧痛或绞痛，它的反跳痛也较局限右上腹，可放射至右肩部，伴寒战高热，可有黄疸，B超可见胆管扩张及结石影，莫非氏征阳性。本患者没有上述明确特点，可排除。

    进一步检查：

    1、立位腹部平片、腹部CT；2、B超检查；3、重复血尿淀粉酶测定；4、诊断性腹穿。

    ●治疗原则：

    1、禁食、胃肠减压作好术前准备。

    2、手术治疗，穿孔修补术。