《病历书写基本规范》实施细则(3)
2011-01-10 15:27
阅读：26585
来源：海峡医界网
作者：大*勒
责任编辑：大弥勒
[导读] （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病客及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
（十二）术后首次病程记录书写要求
1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18
16：45）。
2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十三）各类签字手续书写要求
1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病客交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。
2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病客交代麻醉相关情况并签署自己的全名。
3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。
（十四）死亡记录书写要求
死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。
格式如下；
2002—12—29
20：30
死亡记录
患者，王某某，男，63岁，主因……入院。
入院日期：
死亡时间：
年
月
日
时
分
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）
死亡原因：
死亡诊断：
签名：
（十五）死亡病例讨论记录
1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。
（2）病客姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。
（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。
（4）主持人的总结意见。
2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。
（十六）检查单的粘贴和书写
1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“重庆现代女子医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16
肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16
血系列”。
2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。
3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。
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