交班记录

 

　　患者，某某某，女，27岁，主因……于……入院。

 

　　入院时情况：

 

　　入院诊断：

 

　　诊治经过：

 

　　目前情况：

 

　　目前诊断：

 

　　交班注意事项：

 

　　签名:

 

　　2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病客在24小时内完成。

 

　　（六）转科记录书写要求

 

　　1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。

 

　　格式如下：

 

　　2002—11—13，11：30

 

　　转出记录

 

　　患者，某某某，男，45岁，因……入院。

 

　　入院情况：

 

　　入院诊断：

 

　　诊治经过：

 

　　目前情况：

 

　　目前诊断：

 

　　转科目的及注意事宜：

 

　　签名

 

　　2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。

 

　　（七）阶段小结书写要求

 

　　患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

 

　　格式如下：

 

　　2002—12—18

 

　　阶段小结

 

　　病客，某某某，女，32岁，主因……入院。

 

　　入院日期：

 

　　入院诊断：

 

　　诊治经过；

 

　　目前情况：

 

　　目前诊断：

 

　　诊疗计划：

 

　　签名：

 

　　（八）抢救记录书写要求

 

　　抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。

 

　　内容要求及格式如下：

 

　　2002—12—18，6：40

 

　　抢救记录

 

　　病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。

 

　　（九）会诊记录书写要求

 

　　1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

 

　　2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

 

　　3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

 

　　（十）术前小结合术前讨论书写要求

 

　　1、术前小结是指在病客手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。急诊病客，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结合术前讨论应在术前2天完成。

 

　　2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。

 

　　（十一）手术记录书写要求

 

　　1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

 

　　2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：（1）病客姓名、性别、年龄；（2）手术日期；（3）术前诊断；（4）手术名称；（5）手术后诊断；（6）参加手术的医务人员；（7）麻醉方法和麻醉人员；（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；（9）手术经过、术中出现的情况及处理。

 

　　3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病客的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。