前言

    难治性痛风是指，在急性痛风性关节炎反复发作数年后，出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和（或）尿酸性肾结石，常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。在美国约610万例痛风患者中，难治者约有5万例左右，我国难治性痛风患者数量可能更多。难治性痛风治疗相对困难，下面通过两个难治性痛风的病例分析该病的治疗原则。

    病例1

    患者男，59岁，因多关节痛8年，加重2个月入院。

    8年前，患者突发右第一跖趾关节红肿热痛，后逐渐累及左第一跖趾关节、双踝、双膝、双腕关节，间歇期无不适。外院查尿酸增高，血沉波动在94～122 mm/h，关节穿刺液可见痛风结晶，诊断为痛风石性痛风。

    4年前，患者再发多关节疼痛，使用秋水仙碱及非类固醇类抗炎药（NSAID）效果不佳，予以泼尼松20 mg/d治疗后疼痛缓解；随后予以别嘌醇治疗，因过敏综合征而停用，丙磺舒500 mg bid 治疗效果不明显，因肾结石而停用。

    2个月前，患者多关节肿痛发作频繁，服用泼尼松20 mg/d，仍有发作，为进一步诊治入院。

    既往史  患高血压、糖尿病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 。

    入院查体  库欣貌，双手、肘、双膝、双足有大量硬性皮下结节，心肺及腹部查体未见异常，双手、双踝及双足多个跖趾关节肿胀压痛，皮肤无充血破溃。

    辅助检查  尿酸606 μmol/L，肌酐380 μmol/L。

    X片检查  双手、双膝、双踝、双足穿凿样改变。

    入院后予以口服秋水仙碱，关节腔注射氟羟泼尼松龙，泼尼松口服40 mg/d，关节症状稍有减轻。出院后患者自行将激素加量至100 mg/d，仍有多关节滑膜炎症，遂再次入院治疗。

    治疗及转归  在此次住院治疗过程中，当激素从50 mg/d减至20 mg/d时，患者再次出现双足、双膝、双肘及左侧肩锁的急性痛风发作。试予以阿那白滞素（100 mg，tid）皮下注射后，患者症状很快缓解，激素用量减至15 mg/d；一周后痛风复发，再次予以阿那白滞素（100 mg，qid）皮下注射治疗一周，患者关节疼痛迅速缓解。出院后8个月，患者痛风未再复发，血沉降至11 mm/h，激素减量至7.5 mg/d。

    病例2

    患者女，87岁。因多关节肿痛4年，皮下硬性结节1年入院。

    4年前，患者开始出现双足第一跖趾关节、双腕关节及多发手关节疼痛，每月均有发作，患者生活不能自理。

    2年前，患者开始接受别嘌醇治疗，但因过敏而停用，接受苯溴马隆50 mg qd治疗无效，尿酸长期维持在500 μmol/L以上。

    1年前，患者开始出现双手远端指间关节及双足第一跖趾关节皮下结节，质硬，肾功能恶化，估计的肾小球滤过率（eGFR） 降至30 ml/min。

    既往史  高血压、糖尿病及永久性房颤。

    体格检查  平车推入病房，血压160/80 mmHg，房颤率，心肺腹查体正常，双腕及双手远端指间关节畸形、压痛及功能障碍，可见大量痛风石。

    辅助检查  疼痛视觉模拟评分（VAS）8～9分，尿酸717 μmol/L，肌酐218 μmol/L，C反应蛋白（CRP） 25mg/L。

    手足X片  痛风性关节炎改变，多发关节破坏及痛风石形成。

    治疗及转归  予非布索坦（80 mg/d）、泼尼松（10 mg qd）、秋水仙碱（0.5 mg qd）及小剂量布洛芬预防痛风急性复发。1周后，患者尿酸降至328 μmol/L，但出现痛风急性发作，临时予以麻醉药对症治疗。5个月后，患者痛风急性发作停止，痛风石开始溶解（下图），VAS评分降至2～3分，能独立行走1小时。
 

    图 患者发病（左）及缓解（右）时表现

    讨论

    痛风治疗目的是控制痛风急性发作，降低尿酸，保持关节功能，预防和阻止肾功能不全及其他合并症。早期、及时和有效的降尿酸药物治疗可以阻止关节损害加重，这对改善预后、提高患者生存质量有重要意义。