临床工作中我们经常会接诊因为各种感染而入院的肝硬化患者。许多肝硬化患者因食管胃静脉曲张需急诊或择期行内镜下治疗（硬化、套扎或组织胶治疗），内镜下治疗会增加感染的风险，并加重原有感染。失代偿期的肝硬化患者感染发生频率高、病情重，并且容易诱发肝性脑病、肝肾综合征等，甚至造成死亡。具有关资料统计，失代偿期肝硬化患者细菌感染使病死率增加了3.75倍，1个月和1年的病死率分别达30％和63％。一旦发生感染，对肝硬化患者来说无异于雪上加霜，然而，很多患者及家属对此并未有足够的重视，最终导致病情急速恶化，危及生命。

    1.为什么肝硬化患者容易发生感染

    肝硬化患者易并发感染主要考虑有以下因素：第一，肝硬化后患者肝功能受损，肝脏合成的先天性免疫分子，如补体、分泌型模式识别受体等减少，机体防御能力下降，出现免疫功能缺陷。第二，门静脉高压导致肠道粘膜屏障受损、肠壁通透性增加，肠腔内细菌通过淋巴或门静脉进入血液循环。同时，门静脉高压导致的腹水是细菌生长的良好环境，为细菌生长繁殖提供了有利条件。第三，失代偿期肝硬化患者门-体侧支循环开放，出现静脉曲张，静脉曲张破裂出血会导致肠道菌群易位，发生感染。另外，肝硬化患者晚期出现脾功能亢进、造血功能减退，导致循环免疫细胞，如中性粒细胞、T细胞、B细胞减少以及肝脏kuffer细胞吞噬功能减退，均会导致患者抗感染能力降低。

    2.感染会引起那些严重后果

    肝硬化患者感染的发生率比普通人群高4-5倍，后果更为严重。感染往往是慢加急性肝衰竭的主要诱因。除此之外，肝硬化患者发生感染后还会产生哪些严重的后果呢？首先，感染会诱发机体炎症反应，严重时会导致全身炎症反应。除了加重肝脏本身的损害，还会引起其他脏器损害。

    最常见的为脑功能损害，感染是肝性脑病的常见诱发因素，目前认为，体内存在感染时，大脑的星形胶质细胞和内皮细胞会释放各种炎性介质，导致颅内压增高和脑水肿。另外，感染时机体分解代谢加强，组织产氨增多，出现恶性循环。

    肝硬化患者因为严重门脉高压，内脏高动力循环，引起肾脏血流减少，肾皮质灌注不足，发生肝肾综合征。感染时产生的炎性介质增加，**内皮细胞产生NO，舒张内脏血管，有效循环血量下降，从而诱发肝肾综合征。另一方面，感染产生的这些炎性介质本身具有强烈的收缩肾血管的作用，使肾脏灌注严重不足。

    3.如何预防感染的发生

    感染是肝硬化患者反复住院、生活质量下降、医疗费用增加的一个常见原因。对于肝硬化患者来说，避免感染的发生对稳定病情、改善预后十分重要。日常生活中，应注意居室通风换气，养成良好的个人卫生习惯，尽量避免着凉、不洁饮食，减少外出就餐。另外，食管胃静脉曲张出血是感染发生的***危险因素，因此，肝硬化病人，尤其是失代偿期病人应定期进行食管胃静脉曲张的筛查、监测，积极预防曲张静脉出血。对于住院病人，应加强消毒隔离，减少交叉感染，严格无菌操作，尽量减少侵入性操作，缩短住院时间。对于需行手术或者内镜下治疗的患者，应警惕围手术期感染。因急性出血入院患者，则应根据指南预防性使用抗生素。

    4.肝硬化患者感染的治疗

    多数肝硬化患者病情重，机体反应能力差，感染早期症状和过程隐匿。及早识别、诊断感染对患者的治疗十分重要。目前较多研究认为C反应蛋白（CRP）可以作为早期诊断和疗效观察的指标。有文献报道，当CRP肝硬化患者CRP>10 ng／ml提示存在隐匿性细菌感染和（或）持久细菌易位相关SIRS。

    合理应用抗生素是感染治疗的关键。肝硬化患者最常见的感染是自发性细菌性腹膜炎（SBP），其次是呼吸道感染、肠道感染、败血症以及尿路感染等。在细菌培养及药物敏感实验结果出来前，经验性治疗应根据感染的部位、严重程度以及感染源不同针对性选择抗生素。

    流行病学资料显示，社区获得性感染以革兰阴性杆菌为主，治疗上以第三代头孢菌素为首选。近年来，由于头孢菌素和氟喹诺酮类抗生素的大量使用，院内感染中革兰阳性球菌比例增大。药物选择应考虑万古霉素、阿米卡星及复方新诺明。另外，要警惕患者继发真菌感染，及早做病原体培养，以药敏试验做指导，足量、足疗程、静脉联合用药，注意患者菌群变化，防止二重感染的发生。

    此外，白蛋白输注在肝硬化感染患者的治疗中亦有重要作用。众所周知，肝硬化患者血浆白蛋白水平下降，是腹水形成的重要因素之一。目前有随机对照研究发现，静脉输注白蛋白可降低肾衰竭的发生风险，降低肝硬化感染患者的死亡率。补充白蛋白可以帮助机体维持有效循环血量，缓解肾脏灌注不足；并且可以减少腹水生成以及利尿剂的使用。将其与抗生素联合应用可以提高疗效，改善预后。

    感染是肝硬化病情进展的催化剂，反复感染使患者发生器官衰竭及死亡的风险大大升高。因此，积极预防、及早识别诊断感染，合理使用抗生素治疗对提高患者的生存率及生存质量有关键作用。