临床上肝硬化死亡常与肝衰竭引起的各种并发症相关。严重乳酸中毒导致患者死亡，在临床上相对少见。本文2例晚期肝硬化患者，因出现严重的乳酸中毒而病情迅速恶化而死亡。现报道如下。

    1、临床资料

    病例1:患者男性，65岁，农民。因头晕，柏油便3d入院。既往嗜酒史40年，600g/d.入院诊断：酒精性肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，神经性皮炎。患者入院当天予止血、禁食、抗感染、营养支持等治疗后，未再出血，且生命体征稳定。于第2天上午稍烦躁，并在中午呼吸困难，烦躁转侧，胸闷。查双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。予面罩吸氧，喘定点滴止喘，沙丁胺醇雾化，患者未见改善，急查血气分析pH 6.99,乳酸14.8 mmol/L,碳酸氢根离子3.1 mmol/L,剩余碱-36.3 mmol/L,血糖10.8 mmol/L.血常规：红细胞2.45×102/L,血红蛋白（HGB）62g/L,白细胞49.7×109/L,血氨230.5 μmol/L,降钙素原8.04 ng/ml.患者在随后的抢救过程中，给予美罗培南抗感染，碳酸氢钠纠酸，红细胞悬液改善贫血，面罩吸氧等治疗，病情一直恶化。呼吸逐渐微弱，并出现血压下降，心跳减弱，最后于7h之后死亡。死亡前pH7.10,乳酸15.5 mmol/L,血糖2.5 mmol/L,碳酸氢根离子9.3 mmol/L,剩余碱-20.4mmol/L.

    病例2:患者男性，56岁，农民。因反复腹部胀大1年余，腹痛半天入院。有乙型肝炎病史以及阿德福韦酯抗病毒史，入院前已自行停抗病毒药1年余。入院诊断：肝炎肝硬化失代偿期，活动期，伴腹水；自发性腹膜炎。给予抗感染、中成药生脉注射液补气、利尿、抑酸等治疗。入院当晚，患者忽然腹痛，予山茛菪碱10mg肌注后，出现面色颈部皮肤潮红，烦躁不安，心律达100次/min,开始考虑为对山茛菪碱过度敏感，后患者出现胸闷心悸，故考虑为电解质紊乱引起急性心肌梗塞，给予强心利尿扩冠等抢救后，病情一过性好转。于第2天中午开始出现深大呼吸，查血气分析pH7.12,乳酸18 mmol/L,碳酸氢根离子2.1 mmol/L,剩余碱-30.3 mmol/L,血糖6.8 mmol/L.血常规红细胞3.45×1012/L,HGB 80g/L,白细胞3.21×109/L,血氨270.5μmol/L.因抢救时对血气分析结果没有追踪，整个抢救过程除了上述处理外，给予强心利尿兴奋呼吸中枢，升压等措施。患者因出现呼吸血压等生命体征恶化于入院后24h之内死亡。

    2、讨论

    晚期肝硬化病情危重一天内剧变少见，尤其是引起乳酸酸中毒的更少见。笔者曾对肝硬化晚期患者10余例进行常规血气分析，发现乳酸增高并不是常见合并症。本文2例患者出现严重的乳酸中毒，值得分析探讨。

    临床上，肝硬化之所以会死亡，主要是因为慢性肝衰竭基础上，出现不可逆转的一种或多种并发症，主要包括：肝肾综合征、感染、肝性脑病、上消化道出血、原发性肝癌。因乳酸酸中毒死亡的并不多。上述常见的并发症引起患者死亡，都有一个持续的生命体征变化过程，且病情变化短期内恶化少见。

    乳酸酸中毒是糖代谢过程中，因线粒体的氧化功能障碍，不能完全氧化糖代谢的中间产物丙酮酸，致乳酸积聚形成。机体内产生乳酸的部位有骨骼肌、脑、红细胞和皮肤，清除乳酸的主要部位是肝脏和肾脏。正常情况下，乳酸在肝脏中氧化利用或转变为糖原储存，少里经肾脏排出。当合并肝肾疾病时，乳酸利用减少，清除障碍，导致酸中毒。

    乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增加，当乳酸水平在1.4-4.4 mmol/L时病死率为20%,达4.5-8.9 mmol/L时病死率即增至74%,9.0-——13.0 mmol/L时病死率高达98%,>25 mmol/L时，大多数患者不治身亡。本文中2例患者乳酸都>13mmol/L.

    文献报道，乳酸酸中毒多由糖尿病、酒精中毒、双胍类药物和核苷酸类药物等引起。本文报道的2例患者没有合并糖尿病，且其共同特点是，肝硬化失代偿期，合并感染和贫血，入院时病情生命体征尚稳定，入院治疗后短期出现严重的乳酸酸中毒。不同之处是前者为酒精性肝硬化，无腹水，后者为乙型肝炎肝硬化，有腹水。

    从糖代谢过程分析，本文2例患者有贫血，可以导致红细胞携氧能力下降，肝功能下降，可导致乳酸氧化利用或转变下降合并感染，可使无氧代谢增加，加重酸中毒上述3个因素，可致肾脏功能损害，致肾脏乳酸排出减少，以上都是乳酸积累的因素。

    理论上，患者经过入院后的对症治疗，病情会好转。患者1在治疗当日消化道出血停止。患者入院治疗1次后病情急剧恶化，且为预料之外的严重乳酸酸中毒。可能是尽管患者已经使用抗感染，但感染并没有得到控制，患者1白细胞49.7×109/L,降钙素原8.04 ng/ml,出现血压下降等说明存在感染性休克可能。患者2出现腹痛，自发性腹膜炎亦可发展为感染性休克。

    肝硬化并不是发生乳酸酸中毒的主要原因，在此基础上的并发症如糖代谢异常，感染性休克等可能是主要原因。

    针对肝硬化乳酸酸中毒的治疗，首先是基础治疗，包括对肝硬化的治疗和对症治疗。笔者报道的2例患者，患者1进行止血、输血、抗感染、支持等治疗，患者2进行抗感染、利尿、护肝、中成药补气等治疗。其次是针对乳酸酸中毒的治疗，轻症乳酸酸中毒可通过吸氧、改善贫血、给予辅酶、维生素B1、维生素等治疗。碳酸氢钠可以纠正酸中毒，但能引起C02积累，导致呼吸性缺氧，加重酸中毒，使用时要根据呼吸功能进行调整。对严重的乳酸中毒可床旁血液连续净化治疗进行纠正。由于酒精性肝硬化会引起维生素B1缺乏，导致糖代谢失调。因此要多补充维生素B1和核黄素。此外，笔者认为，还原型谷胱甘肽具有护肝抗氧自由基，改善酸中毒的效果，且副作用较少，可酌情使用。第一，要进行抗感染性休克治疗，包括补液血管活性物质，以及维护重要脏器的功能等治疗。

    抢救严重乳酸酸中毒，需监测心跳血氧饱和度、呼吸、血压等生命体征，监测血常规电解质、血气分析、血糖等指标，需要根据血糖结果纠正低血糖状态等。

    笔者对肝硬化乳酸酸中毒进行了思索，乳酸酸中毒不是肝硬化常见的并发症，加上其临床表现与肝硬化的临床症状相似，故在临床上很难判断。本文患者2在抢救的过程中，先考虑是因为肌注山茛菪碱引起的皮肤潮红，后又考虑是过敏，然后考虑是心肌梗塞，最后又考虑是呼吸衰竭，始终没有进行纠酸等治疗。患者2出现不明呼吸困难时也没考虑是酸中毒。因此，笔者建议，肝硬化合并贫血、肝肾综合征、感染情况下，应常规检测血气分析，以明确是否有乳酸酸中毒。治疗上，亦当考虑再灌注损伤因素，在原发病和合并病的治疗基础上，进行改善代谢，改善无氧氧化状态、预防乳酸酸中毒的治疗。

    摘自：临床肝胆病杂志第31卷第2期2015年2月