美国国家综合癌症网络（NCCN）最近更新了弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）指南，纳入致癌基因MYC作为肿瘤免疫组化检测组合的一个必不可少的组成部分。此外，新版指南还强调了荧光原位杂交在检测MYC易位方面的价值。

    作为NCCN非霍奇金淋巴瘤指南专家组主席，纽约威尔康奈尔医学院的医学教授Andrew D. Zelenetz博士在今年的NCCN年会上表示，1.2014版指南中反映出的变化是基于近期的研究数据，研究表明DLBCL中MYC表达与接受CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）治疗的患者结局较差相关。
 

    他说：“最近几年的新数据表明，MYC表达可能与结局特别差相关。事实上，我们发现起作用的不光是DLBCL中MYC表达，而是MYC和BCL2同时表达。”他指出：“最初是在MYC基因和BCL2基因都易位的肿瘤中发现的，这类患者的结局非常差。”

    Zelenetz博士说，同时存在这两种基因易位的“双重打击（double-hit）”现象相对罕见，仅见于大约6%的患者，但最新数据表明在接受R-CHOP （利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）治疗的DLBCL患者中，免疫组化检测结果提示实际上超过40%的细胞都存在MYC蛋白表达，再加上超过70%的细胞都存在BCL2 蛋白表达（相当于“双重打击评分”为2分），这类患者的结局比那些评分为0分或1分的患者要差得多。

    在双重打击评分为2分的患者中，应答率显著降低，总生存期和无进展生存期也都显著缩短。Zelenetz博士说：“如今，这类患者不占少数。事实上，前来就诊的患者中大约30%都存在这种情况；重要的是，这与细胞来源之间并没有严格的相关性。”

    他说，目前这一数据被广泛引用，作为MYC阳性肿瘤的治疗基础，实际上这也正是该数据所反应的内容。“但这一数据也经常被误解为反映了‘双重打击’淋巴瘤的治疗。其实在这些患者中，只有1例或2例真正存在‘双重打击’淋巴瘤，所以这其实反应的是MYC阳性淋巴瘤的治疗，我们已知这类患者的结局与不存在BCL2的MYC阳性淋巴瘤患者非常相似。”

    他补充道，事实上，目前还没有针对双重打击患者的循证标准治疗，因此确实需要在这类患者中开展前瞻性临床试验。他指出：“在这方面，指南并没有建议相应的治疗，因为的确没有相关数据，开展相关的临床试验非常必要。”

    DLBCL指南的其他一些变化包括：

     取消了I、II期非大型（直径小于10 cm）疾病治疗方案中有关“存在不良危险因素”与“不存在不良危险因素”的划分。Zelenetz博士解释道，无论是否存在不良危险因素，治疗推荐意见都是一样的。不过，他指出，是否存在不良危险因素可能决定了结局上的差异，这也是上一版指南为何对此进行区分的原因。

    有关早期患者影像学复查的变化。上一版指南建议“治疗完成后，CT扫描不超过每6个月一次，共2年，之后仅在有临床指征时开展CT扫描”,新版指南改为“仅在有临床指征时开展CT扫描”。

    有关III、IV期疾病的推荐意见等级变化。对于有应答的疾病，后续治疗推荐意见“继续采用R-CHOP方案共6个周期”被定为1级推荐意见；针对“治疗结束后重新分期为完全应答”的患者，推荐意见“考虑采用放疗来治疗初始大型疾病”从2B级改为2A级推荐意见。

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