病例摘要

    患者，男，50岁，既往乙肝病史2年，以“肝硬化腹水”入院。患者腹水量大，完善相关检查后，给予放腹水2000ml后并输注白蛋白，但患者在3小时后死亡。

    辅助检查

    血常规：WBC 21.5×109/L，RBC 3.92×1012/L，HGB 142×1012g/L，PLT 91×109/L，LY%（淋巴细胞比率） 2.1％，NEUT%（中性细胞比率）93.4％。

    电解质：Na 25mmol/L，Cl 88mmol/L，Ca 1.94mmol/L。

    肝功能：谷丙转氨酶（ALT）24U/L，谷草转氨酶（AST）89U/L，γ-谷氨酰基转移酶（GGT） 102U/L，碱性磷酸酶（ALP）130U/L， 总胆红质素（T-BIL）317.5umo1/L，直接胆红素（D-BIL）287umo1/L，间接胆红素（I-BIL）30.5umo1/L，总蛋白（TP）52.8g/L，血清白蛋白（ALB）20.7g/L，球蛋白（GLO）32.1g/L，血尿素氮（BUN）26.93mmol/L，血肌酐（CREA）441.0umol/L。

    血糖（空腹）：3.8umo1/L。

    腹水常规：外观：血性、不凝血，粘蛋白反应（+），蛋白定量：23.7g/L，有核细胞计数>500，有核细胞分类：以分叶为主。

    腹水病理：未见核异质细胞。

    病例讨论：

    南方的狼、wanyfe：第一次放腹水一般不应该超过800ml，部分用来作诊断。对于明确的大量腹水，也要根据患者的身体条件，一次不应超过1500ml，同时加强支持，监测病情。如果第一次放腹水过多可导致腹部血管急剧扩张，并导致全身血液流向腹部，引起低血压休克而致患者死亡。另外，放腹水可***解质紊乱，低钾也可致心脏麻痹而死亡。

    zxr0007：根据现有资料，能够短时间内使患者死亡的直接原因可能是①大量放腹水导致腹压骤降，进而血压骤降导致休克无法纠正；②大量放腹水导***解质紊乱，引发致命的心律失常。

    mp5ak74：肝硬化放腹水，如果保证有足够的血容量（比如输注白蛋白，或者血浆替代品）情况下，可以缓慢放腹水7000～10000ml（用腹水超滤机），手工的话，可以放至4000ml。患者有自发性腹膜炎、肾功能不全、电解质紊乱，心原性猝死的可能性较大，同时放腹水也可能引起了肝肾综合征。对于此类患者，应先抗炎为主，扩肾血管，补充血容量。

    过眼云烟：患者死亡的原因为肝性脑病：

    ①低Na、低Cl、低Ca，水电解质紊乱，酸碱平衡失调致肝性脑病：大量放腹水***解质紊乱、血容量减低与缺氧，导致肾前性氮质血症，使血氨增高，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。同时又摄入过多的含氮物质，放腹水后输入白蛋白致蛋白质过多，导致肝昏迷致死。另外，本例空腹血糖（3.8mmol/L）稍低，葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，增加氨的毒性，加重病情发展。

    ②严重感染致感染性休克死亡，增加组织分解代谢而增加产氨，也可致肝性脑病。 白细胞：21.5×109/L，淋巴细胞比率：2.1％，中性细胞比率：93.4％。腹水常规：外观：血性、不凝血，粘蛋白反应（+），蛋白定量：23.7gL，有核细胞计数>500，有核细胞分类：以分叶为主。均示腹水为炎性积液并为急性严重感染。

    iaistu123456：肝硬化很少有血性腹水，不排除合并肝癌的可能。如肝癌破裂，大量放出血性腹水后，再出血，腹腔内大出血死亡。

    79507119、hjnd88：患者有疸酶分离，肝衰征兆，即使不放腹水患者也会很快死亡，但一次放了过多腹水，严格来说已属医疗事故，应该做人工肝。

    总结：

    放腹水为各种原因引起的大量腹水及腹腔感染的有效治疗方法之一。但大量放腹水易出现肝性脑病、电解质紊乱、低血容量性休克等并发症，导致患者猝死。

    一般在临床上一次性放腹水不宜过多、过快，首次放液量不应超过1000～2000ml，以后每次不超过3000～4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环;肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。对于血性腹水，应留取标本送检，不宜放液。

    同时放腹水前、后还应观察患者病情变化，如测量患者腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以避免并发症的发生。