1、病史简介

　　患者80岁男性

　　主诉：间断胸闷、憋气20余年，加重1月余。于2011年6月10日入院。步行100米即出现胸闷，休息数分钟可缓解

　　既往史：高血压12年，2型糖尿病12年，左下肢间歇性跛行1个月

　　2、相关检查

　　查体：双侧颈动脉、脐周、股动脉均可闻及收缩期喷射样杂音，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界向左下扩大，心律齐，心音有力，未闻及额外心音及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿，双侧足背动脉搏动较弱。

　　超声心动图：左室肥厚（室间隔1.26cm，左室后壁1.3cm），左房扩大（前后径4.75cm），二尖瓣和主动脉瓣钙化并轻中度返流，E/E’21，LVEF74%

　　化验检查：

　　血生化：CTREA100umol/L，BUN6.87mmol/L，LDL-C2.26mmol/L

　　eGFR48.67ml/min

　　心肌损伤标记物：cTNICE（-）

　　血Hb119g/L，WBC6.56*109/L，PLT186*109/L

　　尿常规：蛋白微量

　　ESR25mm/h，CRP3.3mg/L

　　糖化血红蛋白：6.5%

　　外周血管超声：

　　颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化，双侧颈总动脉球部硬化性狭窄（＞85%），左侧颈外动脉闭塞，右侧椎动脉狭窄

　　腹部血管超声：腹主动脉粥样硬化

　　下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化

　　检查评估NETE-ACS：TIMI危险分层（表1）

　　冠脉造影与PCI

　　冠状动脉造影：三支病变。前降支中段狭窄90%，回旋支全程粥样硬化浸润，大OM自开口处完全闭塞。右冠脉全程重度钙化伴弥漫病变，远段后三叉前完全闭塞，RCA近段经桥侧枝与远端连接

　　冠状动脉PCI：RCA、LAD共置入5枚支架

　　肾动脉造影：左肾动脉近端狭窄70；右肾动脉近端狭窄80%

　　3、第一次住院诊断

　　通过以上检查，第一次住院诊断为：（表2）

　　表2：第一次住院的全面诊断

　　冠状动脉PCI：RCA、LAD共置入5枚支架。PCI术后用药(表3)

　　表3：药物治疗

　　4、第二次入院

　　2011年8月23日：PCI术后2个月逐渐出现夜间不能平卧，伴咳嗽，少量粘痰，坐起好转，伴双下肢水肿，入院前一天加重至稍动即喘。根据以往病史考虑一下可能：（表4）

　　表4：两种最可能“元凶”

　　结合患者临床表现思考以上诊断谁更可能是最终诊断？以下是患者临床表现总结：（表5）

　　表5：主要症状

　　综合所有症状，考虑导致肾损害、嗜酸性粒细胞增高和蓝趾等主要症状表现的最终可能已被锁定为两个病：对比剂肾病和胆固醇结晶栓塞。

　　图1：与介入治疗相关的肾损害对比剂肾病or胆固醇结晶栓塞

　　综上分析，考虑患者诊断为：胆固醇结晶栓塞

　　5、第3次住院诊断

　　在第二次住院后患者好转出院，1月后患者第三次住院。这次住院患者主要诊断及变化如下：（表6）

　　表6：考虑先前诊断的补充和变化

　　遂调整用药用药为：（表7）

　　表7：调整用药

　　6、随访与转归

　　第3次出院后随访6个月未再发生明显喘憋、偶有轻微双下肢水肿。

　　同位素肾动态：PCI术后4个月与术后2月相比无明显变化，未再恶化

　　目前血肌酐水平：280-320umol/L

　　免疫学指标：ANCA、补体、ENAANA均（-）

　　2012年3月复查血象：WBC正常，嗜酸粒细胞5%，Hb95g/L，ESR25mm/h

　　目前患者总体状况较前明显好转。

　　 更多对此病例的讨论请进入爱爱医论坛