患者某某，女，64岁。

    主诉：因头昏、乏力30年，加重3年，伴恶心，呕吐1周，于2004年4月30日第三次入我院。

    现病史：患者于30年前，逐渐出现头昏、乏力、食欲差，近三年上述症状加重，于2004年1月24日无诱因突发恶心、呕吐，呕吐胃内容物，每日10余次， 非喷射性，不伴腹痛、腹泻，1周后来院门诊就诊，门诊以“急性胃炎”收入院，入院后经有关辅助检查，诊断为“急性胃炎、低钠血症”。经补液、补钠、抗感染、保护胃粘膜等处理后，患者症状缓解出院。出院后，患者仍感头昏、乏力、有时伴眩晕、耳鸣、心悸、胸闷，于2004年4月21日，患者突然出现晕厥，不 伴抽搐、口吐白沫及大小便失禁，门诊以“眩晕原因待查”第二次收入院。住院期间诊断为“低钠血症、梅尼埃氏综合症”，给予对症处理后缓解出院，1周后第三 次入院。

    既往史：患者系农民，否认传染病及疫水接触史，无有毒物质接触史，无不良嗜好。月经婚育史：月经规律，50岁停经，20岁结婚，孕七次。

    入院查体：体温：36.3度 脉搏：70次每分 呼吸：16次每分 血压：95|62毫米汞柱。神志清楚，呼吸平稳，贫血外观，皮肤巩膜未见黄染、出血点，全身浅表淋巴结不大，甲状腺无肿大，心肺（－），腹平软，无压痛及 反跳痛，肝脾（－），肠鸣音3次每分，双下肢无水肿，双膝反射减弱，病理征未引出。

    实验室检查：

    血常规：WBC3.6-5.4×109/L.其中N41-46%,L31-39%,M3-5%,Hb（90-140）g /L.PLT（137-229）X109/L.】

    血电解质：K3.4-4.2mmol/L，Na109-138mmol/L，Cl76－107mmol /L，Ca1.96-2.31mmol/L，p0.63-1.39mmol/L，SGOT40-60IU/L;】

    肾功能正常，空腹血糖 4.0-6.6mmol/L】

    血气分析：PH7.45，PCO2 25mmHg，PO2 95mmHg，HCO3 17.4mmol/L，BE －5.4mmol/L】

    大小便正常，心电图：T波低平，ST-T变化；胸片正常，腹部B超：双肾体积缩小，肾皮质变薄，肾血流量较少，肾上腺未见异常，子 宫、附件未见异常，报告提示慢性肾病、肾功能不全；头颅CT平扫：轻度脑萎缩；脑电图：低波幅脑电地形图。

    讨论：

    爱友大漠孤烟：
    1.排除肾衰：患者尽管肾体积缩小，但肾功能正常，而且血压正常，无高钾血症和低血钙，无抽搐，血红蛋白尚可。
    2.排除脑血管意外：呕吐为非喷射性，CT显示脑萎缩。
    3.排除糖尿病酮症酸中毒：血糖不高。
    4.美尼尔综合征待排：美尼尔综合征的表现：眩晕，耳鸣，听力进行性减退。建议做脑干听觉诱发电位和颈椎片检查。
    5.可以暂时考虑为慢性肾上腺皮质功能减退症，依据（1）无诱因出现疲劳、乏力、食欲减退、头晕。（2）不明原因的低血压、低血糖、低血钠，心电图T波低平，ST-T变化，建议做以下检查为进一步明确诊断，还应该以下检查：
    ①尿17羟皮质类固醇测定：常降低。
    ②血浆基础ACTH测定：原发性慢性肾上腺皮质功能减退者，应有明显增高；而继发性肾上腺皮质功能减退者，在血浆皮质醇降低的条件下，也很低。
    ③ACTH兴奋试验：主要是了解肾上腺皮质储备功能。
    ④双侧肾上腺CT或MRI：直接观察肾上腺本身的变化。
    6，考虑抗利尿激素分泌过多综合征，诊断依据1.低钠血症2无低血容量表现3无力、食欲不振、恶心呕吐。

    爱友Doctorzhi：
    首先解释一下。这是我们医院每月一次的教学病案讨论，目的不是会诊，而是沟通科室相关知识的联系，培养诊断思路。这是我们院内分泌科提供的真实病例。答案是席汉氏病。患者孕七次，其中追问病史，30年前曾经有过产后大出血。我之所以发到这个版块上来，有两个原因。第一我本人就是搞急诊的，第二：该患者先后三次到我院住院，除了低钠血症外，症状都没有什么特异性。患者第二次到 我院门诊看病时对接诊医生的第一句话就是说她30年发病前有产后大出血，但因为医生不是内分泌专科，而没有被意识到。我们这个版块的战友应该大部分都是从 事急诊工作的，“恶心、呕吐、头昏”是我们门诊工作中经常遇到的症状。我们有没有这种意识呢？
    我具体的破题思路是这样的：首先考虑低钠血症（1）假性低钠血症（高血脂、高血压、高血糖）由病史和实验室检查可以排外，所以考虑（2）真性低钠血症。真性低钠血症又分为1.稀释性低钠血症，亦可排外，故考虑2.失水性低钠。失水性低钠又分为1肾外失水失钠（慢性腹泻、呕吐、肠梗阻、烧伤等）。可排外，所以考虑2肾性失水失钠。肾性失水失钠主要见于长期服用利尿剂、肾上腺皮质功能减退（原发、继发）、失盐性肾炎等。再后面我就不打了，大家有兴趣可以查阅相关资料。最后，据我院统计，90年代前，席汉氏病较多，而90年代后，逐渐少见，所以更应该值得我们加深印象。

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