2013年12月10日，《肝脏病学杂志》（J Hepatol）在线发表了欧洲肝病学会（EASL）的《丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治指南》，该指南在2011年指南的基础上对丙型肝炎（丙肝）领域的新进展进行了更新和扩充。该指南采用的循证等级为GRADE系统。证据等级分为高质量（A），进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量（B），进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度且可能改变该评估结果；低质量（C），进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度且该评估结果很可能改变，任何疗效评估结果都很不确定。推荐强度分为强推荐（1）和弱推荐（2）。本期邀请北京大学人民医院魏来教授和饶慧瑛副教授对其中较为重要和有所更新的内容向读者进行简要介绍，并对该指南作出点评。

    一、治疗前的评估

     需要确定HCV感染与肝脏损害之间是否存在因果关系。（A1）

     需对加重肝病进展的合并症进行评估，并且进行适当的干预。（A1）

     治疗前应评估肝脏损害程度。肝硬化患者预后、治疗应答情况及疗程不同于肝炎患者，因此，明确患者是否存在肝硬化尤其重要。（A1）

    肝纤维化程度可以通过非侵入性方法评估，只有患者存在不确定或潜在的其他肝病病因时，才行肝组织活检。（B1）

     HCV RNA的检测以及定量必须采用灵敏度高的试剂（最低检测限值<15 IU/ml）。（A1）

     必须在治疗前进行HCV基因型的测定，以便决定治疗方案、利巴韦林（RBV）的剂量和疗程。（A1）

     如采用基于蛋白酶抑制剂（PI）的三联治疗，可进行基因亚型1a/1b的检测。（B2）

     丙型肝炎的抗病毒治疗不是必须要检测IL28B基因型。（B2）

    二、慢性丙型肝炎的一线治疗

    1. 基因1型的初治患者

     聚乙二醇干扰素（PegIFN）/RBV联合Telaprevir（TVR）或Boceprevir（BOC）是获批的慢性丙型肝炎基因1型患者的标准治疗（A1）。没有头对头的比较研究来支持推荐TVR或BOC为更优的药物。

     不应给予肝硬化患者短疗程的BOC或TVR的联合治疗。（B1）

     对于PegIFN/RBV治疗后有较高持续病毒学应答（SVR）的患者，或者有BOC和TVR使用禁忌证的患者，可给予两联治疗（图1）。

     如果导入治疗后判定患者为IFN-α治疗敏感患者，则需在治疗前与患者商讨是否继续两联治疗。（B2）

     PegIFN-α、PegIFN-α2a（180 μg/wk）、PegIFN-α2b[1.5 μg/（kg·wk-1）],均可用于两联以及三联治疗中。（B1）

     三联治疗中RBV的剂量应遵循PegIFN-α说明书。（B2）

     两联治疗中RBV的剂量应根据体重调整，为15 mg/（kg·d-1）（B2）

    2. 基因2、3、4、5、6型的初治患者

     PegIFN-α联合RBV是慢性丙型肝炎基因2、3、4、5、6型患者的标准治疗。（A1）

     对于基因4、5、6型患者，RBV的剂量应根据体重调整，为15 mg/（kg·d-1）。对于基因2、3型患者，RBV的剂量为800 mg/d.（A2）

     对于基因2、3型患者，如果存在低应答的基线特征，则RBV剂量应为15 mg/（kg·d-1）。（C2）

    三、经PegIFN-α和RBV治疗未获得SVR患者的再次治疗

     对于基因1型患者，经PegIFN-α联合RBV治疗后，如未能清除病毒，应考虑给予PegIFN-α、RBV和PI三种药物联合再次治疗。（A1）

     之前对IFN为基础的治疗应答情况是三联治疗疗效的重要预测因素，复发患者比部分应答患者有更高的治愈率，而部分应答患者比无应答患者有更高的治愈率。如果之前两联治疗的应答情况没有清楚的记录，三联治疗时不能采用应答指导策略缩短疗程。（A2）

     肝硬化和既往无应答的患者获得治愈的概率较低，因此，使用任一种PI治疗时均不能采用应答指导策略缩短疗程。（B2）

     对于之前经PegIFN-α单独或者联合RBV治疗的非基因1型患者，如果未能获得SVR,可再次给予PegIFN-α联合RBV治疗。（B2）

    四、严重肝病患者的治疗

    1. 肝硬化代偿期的患者

     对于肝硬化代偿期患者如无禁忌证应该给予治疗，以预防发生近期以及中期并发症。（B2）

    应监测和处理不良反应，对于门静脉高压、血小板降低、低血清白蛋白的患者，尤应严密监测。对于这部分患者，生长因子可能有一定作用。（C2）

    肝硬化患者无论是否获得SVR,均应常规接受肝细胞癌（HCC）的筛查和监测。（A1）

    2. 有肝移植指征的患者

    对于等待肝移植的患者，抗病毒治疗如果可行且患者获得SVR,则可阻止供肝的再次感染。（B2）

    抗病毒治疗在患者等待肝移植时开始，目的是在肝移植前使患者获得SVR或HCV RNA的清除。（C2）

    肝功能Child-Pugh评分B级的肝硬化患者，应在有经验的医疗中心接受个性化抗病毒治疗，有良好应答预测因素的患者应优先接受治疗。（C2）

    肝功能Child-Pugh评分C级的肝硬化患者，发生危及生命的并发症的风险高，不应接受基于IFN-α的抗病毒治疗。（A1）

    可从低剂量的PegIFN-α和RBV开始治疗，之后逐渐加量，也可初始即足量治疗。但对于后者，超过50%的患者要求药物减量，甚至中断治疗。（C2）

    3. 肝移植术后复发的患者

    肝移植术后丙型肝炎复发的患者，一旦慢性肝炎诊断成立，有肝组织学损伤的证据，应考虑治疗（B2）。肝移植后1年发生明显肝纤维化或门静脉高压预示疾病进展迅速及移植物失功，需要立即给予抗病毒治疗（B2）。

    对于基因1型的患者，可以采用以PI为基础的三联治疗，但需对他克莫司和环孢素的血药浓度进行严密监测并对其进行剂量调整。（B1）

    移植物排斥反应很少见，但会发生于IFN-α治疗期间（C2）。抗病毒治疗期间出现肝功能恶化时，应进行肝组织活检（C2）。

    五、特殊人群的治疗

    1. 合并HIV感染者

    抗病毒治疗的适应症与HCV单独感染者相同。（B2）

    与HCV单独感染者相同，合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者亦可接受PegIFN-α治疗，但对于基因2、3型患者，早期病毒清除缓慢，应考虑延长疗程。（B2）

    对于合并HIV感染的HCV基因1型患者，应给予含TVR或BOC的三联治疗，但须严密监测以减少或避免潜在的药物和药物相互作用。（B1）

    对于诊断为急性HCV感染的HIV患者，应给予PegIFN-α联合RBV治疗，且无论何种HCV基因型，均应根据病毒动力学情况确定疗程。（B2）

    2. 合并HBV感染者

     可接受PegIFN-α、RBV和PI治疗，原则与HCV单独感染者相同。（B2）

     如果HBV**水平在HCV清除前、中、后均很高，应联合应用核苷或核苷酸类似物。（C2）

    3. 血液透析患者

     血液透析患者，尤其是等待肾移植的患者，应接受抗病毒治疗。（A2）

     抗病毒治疗可包含PegIFN-α，但应适当减少剂量。（A1）

     对于血液透析患者，可谨慎给予低剂量RBV.（B2）

     肌酐清除率降低的患者可以谨慎地给予BOC或TVR治疗，可能不需要调整剂量。（C1）

    4. 非肝移植的其他移植者

     肾移植前给予抗病毒治疗能避免移植后肝病相关死亡，阻止HCV引起的移植肾功能受损。如果条件允许，潜在的移植受者在排队等待移植前就应接受抗病毒治疗。（B1）

     以IFN-α为基础的抗病毒治疗会增加移植肾的排斥反应，应尽量避免使用，除非患者有抗病毒的指征，如进展迅猛的淤胆型肝炎。（A1）

    5. 滥用药物者及正在维持替代治疗者

    滥用药物者（PWID）应常规并自愿检测HCV抗体，若结果为阴性，每6——12月检测1次。（B1）

    作为全面普及降低危害计划的一部分，应为PWID提供洁净的注射器及**类药物替代治疗（OST），包括在监狱中的患者。（B1）

    治疗前的教育内容包括HCV传播途径、肝纤维化进展的危险因素、治疗、再感染的风险和降低危害策略。（B1）

    进展期肝病的PWID应减少饮酒量或戒酒。（A1）

    进展期肝病的PWID应减少**吸食量或戒除**。（B2）

    PWID的抗HCV治疗应基于个体情况，并且需有一个多学科的团队来实施。（A1）

    治疗前的评估包括住房条件、教育程度、文化背景、社会功能和支持、经济状况、营养状况和服用药物及饮酒情况。如果有可能，PWID应纳入社会支持服务系统并得到同伴支持。（A1）

     治疗前的静脉药物滥用史或者近期使用药物与低SVR并不相关，但是否治疗需个体化评估决定。（B1）

    药物和酒精滥用者、有其他任何社会问题者、精神疾患者及治疗中更频繁服药者，治疗的依从性较差且获得SVR的可能性低。治疗中需对其进行更严密的监测并提供多学科支持。（B1）

    应对TVR和BOC在PWID中的安全性和有效性进行评估。（C1）

    采用OST的PWID可接受TVR或BOC治疗（B1），且无需特别调整**和**的剂量，但需监测**类药物的毒性反应或戒断症状。（B1）

    PWID的TVR或BOC治疗需个体化。可建议早期肝脏疾病患者等待进一步的研究数据和改进的以DAA（直接抗病毒药物）为基础的疗法的发展。（B1）

    应意识到肝移植也是既往有静脉药物滥用史患者的一种治疗选择。（B2）

     OST并非肝移植的禁忌证，不应建议OST患者减量或停止治疗。（A1） [8840201]

    专家点评

    EASL 2013年版指南（以下简称“新指南”）在2011年指南的基础上，对丙肝领域的新进展和新药物进行了更新，为医务人员规范诊治丙肝提供了更全面的、更新的依据。

    提出疗效的预测因素

    新指南提出IL28B宿主基因型是疗效的一项重要预测因素，IL28B基因编码IFN-λ-3与治疗应答有明显关系。新指南给出推荐意见：尽管IL28B是重要的预测因素，但丙型肝炎的抗病毒治疗并非必须检测IL28B基因型。同时须注意，治疗前必须检测HCV基因型，甚至采用PI治疗的患者还需确定基因亚型1a/1b.

    调整检测下限

    新指南的HCV RNA未检测到的下限设为<15 IU/ml,而2011年版本指南为<50 IU/ml,这主要得益于检测试剂灵敏度的明显提高。

    定义SVR12 新指南增加了SVR12的定义，即治疗结束后12周用灵敏的试剂检测不到HCV RNA（<15 IU/ml）。该定义的提出是基于有研究发现SVR12与SVR24的一致性为99%,但还需要更多的进一步研究证实。

    变更慢性丙肝的标准治疗

    新指南中的慢性丙肝的标准治疗不再仅是PegIFN-α联合RBV,对于基因1型患者，标准治疗为含PI的三联治疗。指南给出了TVR和BOC三联治疗的应答指导的方案以及不同于两联治疗的停药原则。三联治疗提高了疗效，对部分患者能缩短治疗的疗程，但不良反应更加明显。更好的DAA正在逐步走入临床，而无IFN的抗病毒治疗适用人群更广而且也有很好的疗效。对于两联治疗的应答指导策略，新指南与2011年指南相同。

    强调治疗依从性对获得SVR的重要性

    由于新药物的增加及服用的复杂性，新指南特别提出治疗的依从性对获得SVR的重要性，强调了对患者的管理和教育。尤其是在特殊人群的治疗中，新指南针对药物滥用患者给出了多达18条的推荐意见，指出对于滥用药物者也应给予治疗，并进行严密的监测和随访。由于血源的严格筛查，HCV感染中静脉***人群的比例逐渐扩大，这也是肝病医务工作者今后面临的巨大挑战。