急性大面积ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病急、死亡率高，预后差，早期血运重建是治疗的关键。急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗开通梗死相关血管是目前治疗STEMI最有效的方法。但STEMI患者急诊直接PGI可能导致大量血栓或粥样硬化斑块脱落，造成远端微血管栓塞，5%～25%的患者发生无复流或慢血流现象，即使梗死相关动脉完全血运重建，梗死区仍存在微循环缺血，严重影响患者左室功能恢复及临床预后。血栓抽吸是减少急诊PCI术后无复流及慢血流的有效方法。主动脉内球囊反搏术(IABP)广泛应用子高危的PCI患者及心源性休克患者，由于IABP能够增加主动脉根部压力，改善冠状动脉血流，近年来有研究用于急性心肌梗死患者急诊PCI术后无复流及慢血流现象的治疗。本研究观察IABP联合血栓抽吸对行急诊PCI的大面积STEMI患者冠脉血流、心肌灌注、心功能的影响及主要不良心脏事件(MACE)的发生率，评价IABP联合血栓抽吸对急诊PCI的大面积STEMI患者临床预后的影响及安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1研究对象2009年1月至2012年2月本院心内科住院STEMI患者120例，随机分为试验组和对照组各60例。两组患者均急诊冠脉造影及冠脉内血栓抽吸后行PCI术，试验组在血栓抽吸前植人IABP，PCI术后应用5～7d。人选标准：年龄30-75岁；符合STEMI诊断标准：至少具备下列3条标准中的2条，①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死标志物浓度的动态改变；发病12h之内，无心源性休克；行急诊PC1治疗；未行溶栓治疗。大面积心肌梗死根据欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)，美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合须布的全球心肌梗死统一定义，指心肌梗死面积大于左室心肌的30%，临床常见为急性广泛前壁心肌梗死或者急性下壁合并后壁、右室心肌梗死。排除标准：显著的主动脉瓣关闭不全；主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层；凝血功能障碍；脑出血急性期；心源性休克；已行溶栓治疗的患者；其他如严重的周围血管病变、严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心室衰竭终末状态等。

　　1.2术前用药两组患者均按急性心肌梗死规范化方案药物治疗，冠脉造影前常规口服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg。

　　1.3IABP植人方法使用美国ARROW国际公司ACAT1Plus及AutoCAT2两种机型的IABP，根据身高选择30～50mlAR-ROW反搏气囊。常规经皮穿刺股动脉，置入8F鞘管。气囊送于降主动脉的左锁骨下动脉至肾动脉之间。采用自动模式、标准L电触发模式或压力触发模式，反搏比1：2。500m1生理盐水加4000U肝素钠抗凝并定时冲洗压力传感导管。

　　1.4冠脉造影、血栓抽吸及PCI术常规穿刺右侧挠动脉，置人6F鞘管，标准Judkina法行冠状动脉造影。试验组冠脉造影后植入IABP。两组患者冠脉造影后均行血栓抽吸：插入指引导管并将导引导丝送至梗死相关血管远端，将血栓抽吸导管(3.8F，专用ZEEK导管)沿导丝送至病变部位(注意不要接触和越过血栓)，尾端接螺口50ml注射器进行负压抽吸，同时前向移动抽吸导管接触血栓，尽可能深层抽吸，持续负压抽吸直至抽吸导管退出体外。将导管和抽吸器内的血液和血栓排空，肝素盐水反复冲洗，至少抽吸2次。梗死相关血管残余狭窄>70%置人支架。

　　1.5观察指标①置人支架后冠脉血流恢复情况：冠状动脉血流采用急性心肌梗死溶栓(TIMI)分级：0级，病变远端血管无前向血流灌注；1级，病变远端血管有前向血流灌注.但不能充盈远端血管床；2级，3个以上心动周期后病变远端血管完全充盈；3级，3个心动周期内病变远端血管完全充盈。②无复流或慢血流发生率：将TIMI2级血流定义为慢血流，TIMI0～I级血流定义为无复流；③心肌灌注分级(TMP)；0级，无明显组织水平灌注〔组织无造影剂通过或染色)；1级，心肌有造影剂染色但不排空(下一次造影时心肌组织中仍有造影剂滞留)；2级，心肌组织造影剂排空慢(3个心动周期内造影剂仍滞留于心肌组织中)；3级，心肌组织造影剂排空正常(3个心动周期造影剂排空)；④两组患者均于PCI术后4w做心脏彩超，采用二维超声心动图测量左心房前后径、舒张期左心室前后径，采用Simpson双平面法测左心室射血分数(LVEF)。

　　2 结果

　　试验组PCI术后TIMI3级血流发生率，TMP明显高于对照组；慢血流、无复流发生率明显低于对照组；术后4w左心室射血分数(LVEF)明显高于对照组，左心室舒张末期内径、主要不良心脏事件的发生率小于对照组(均<0.05)。
 
　　3 讨论

　　对于大面积STEMI患者，由于粥样硬化的冠状动脉内斑块破裂、血小板聚集、血栓形成，直接PCI术后常常出现“无复流”，“慢血流”现象，Morishima等研究表明，无复流患者LVEF下降，左室扩张和重构，导致MACE增加。血栓抽吸装置能够抽出血管内大量血栓。近期多项研究均证实，在急诊PCI时血栓抽吸可明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管血流，改善临床预后。但是部分病人尽管行血栓抽吸术，PCI术后仍然有慢血流、无复流发生，影响患者心功能恢复及临床预后。对于大面积STEMI患者，临床心功能差，慢血流及无复流发生会加重心衰，导致病情恶化。目前PCI术后发生慢血流、无复流还没有确切有效的治疗方法，临床上常用腺苷、维拉帕米、硝酸甘油、血小板IIb/IIa糖蛋白受体拮抗剂冠脉内注入，有一定临床效果。如何进一步预防及减少无复流及慢血流的发生、改善心功能，是关系患者预后的关键。

　　IABP作为改善左室功能的辅助治疗方式，临床上广泛用于急性心肌梗死并发泵衰竭及心源性休克的治疗。由于IABP能够提高舒张压，改善冠状动脉灌注，降低心脏后负荷，从而有效增加心输出量，是目前常用且有效的对严重冠状动脉疾病急性期的支持手段。研究发现早期应用IABP可以减少PCI术后风险。国外学者在动物试验中发现，应用IABP可以升高主动脉根部舒张压力，增加冠脉灌注，改善心肌组织水平灌注。并减少了微血管阻塞导致的“无复流”范围，同时不影响心脏在左心室低阻力下排血，并降低心肌氧耗，从而改善心功能。本研究结果表明IABP临床应用安全有效。早期应用IABP对于大面积心肌梗死的患者能够稳定血流动力学，提高冠脉灌注，改善心功能。在临床应用中放宽IABP应用的适应症，做到早期预防性应用，规范性应用，并短期应用以减少并发症的发生。

　　4 结论

　　急性大面积STEMI患者急诊PCI前应用IABP联合血栓抽吸能改善梗死相关血管的急性心肌梗死溶栓(TIMI)血流，增加冠脉灌注，改善心功能，减少主要不良心脏事件的发生率，临床应用安全有效。