1 病历摘要

    患者男，47岁，因突发左腰腹部疼痛不适6 h入院，为持续性钝痛，阵发性加重，伴恶心，无呕吐，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，患者3年前曾于当地医院（文登整骨医院）行腰椎间盘突出手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无重大外伤史，患者无烟酒嗜好。

    患者入院时T36.4℃，P 72次/min，R 18次/min，Bp 170/105 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。患者入院时神志清，表情痛苦，心肺无明显异常发现，左侧腹有压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛明显，右侧阴性。入院前B超示左肾集合系统轻度分离，中心集合系统分离约0.6cm，左侧输尿管上段宽?0.6 cm?，中下段显示不清。 实验室检查：血常规示白细胞15.94×10?9/L（4~10×10?9/L），中性粒细胞百分比850%（50%~70%），淋巴细胞百分数7.7%（20%~40%），中性粒细胞绝对值13.56×10?9/L（2~7×10?9/L），血凝常规示凝血酶原时间（PT）9.9 sec（10~13 sec），凝血酶原时间（INR）086,活化部分凝血酶时间（APTT）22.9 sec，纤维蛋白含量（Fbg）4.12 g/L（2~4 g/L），凝血酶时间（TT）16.0 sec（13~22 sec），D-二聚体（D-D）285 μg/L（0~250 μg/L），尿常规未见明显异常，无潜血及蛋白等。肝功正常，谷丙转氨酶（ALT）14U/L，谷草转氨酶（AST）24 U/L。

    患者入院后按结石治疗后左腰腹部疼痛稍减轻，次日晨间查房时发现有腹胀表现，急请普外科会诊，考虑不排除肠梗阻，转普外科诊治。考虑到泌尿系结石体征明显行腹部平片未见结石，见腹部肠管充气。行腹部MRI检查示左肾体积增大，实质信号不均匀，肾周间隙内信号异常，考虑肾炎、肾周间隙感染，肾动脉显影欠佳，不排除肾动脉栓塞、肾梗死可能。行腹部动脉成像，肾动脉CTA显示右侧主、副肾动脉显示通畅，其主干及其分支未见狭窄及闭塞征象，右副肾动脉开口于双侧髂总动脉分叉上方约3 cm水平对应腹主动脉处，左侧肾动脉起源位置如常，距开口7 mm以远段肾动脉及其分支未见显影，左肾周脂肪囊密度不均匀性增高，诊断左肾动脉梗死明确。

    经过介入影像科会诊后，建议可行左肾动脉球囊扩张术，争取保肾治疗。2%利多卡因局部麻醉下行右股动脉穿刺置入导管鞘，置入5F多侧孔猪尾巴导管于腹主动脉，行腹主动脉造影显示左肾动脉于开口处约7mm处以远段管腔闭塞，右肾主、副肾动脉供血，管腔显示通畅，应用多功能导管及Cobra导管在导丝牵引下选择左肾动脉起始段，造影证实后，在透视下将超滑导丝缓慢通过左肾动脉主干闭塞段，将4 mm×15 mm?球囊置入左肾动脉狭窄闭塞段，透视下扩张后造影见左肾动脉部分显示，经Cobra导管用时30 min向左肾动脉灌注尿激酶15万U，造影见左肾动脉分支显示增多，间隔20 min造影见左肾动脉分支显示明显减少，因此，决定放弃支架置入术，拔管加压包扎穿刺点，术中造影用碘普罗胺300注射液140 ml，经导管冲管用肝素钠1 000 U。术后为查明血栓原因行心脏彩超示左室功能EF64%，心脏各房室腔大小、形态正常，房室间隔连续完整，室间隔及左室壁不厚，二者运动协调。各瓣膜形态、结构及启闭运动未见异常。升主动脉、肺动脉内径正常。即心内结构及血流未见异常。病理示肾动静脉血栓并肾脏梗死。

    2 讨论

    急性肾梗死是指肾动脉主干及其分支血栓形成或栓塞，导致动脉管腔狭窄或闭塞，造成肾或局部肾组织缺血坏死，从而影响肾功能的一种疾病。肾梗死在临床上比较少见，Hoxie等报道肾梗死的尸体检出率为1.4%，而Domanovits 等报道住院患者发生率只有0007%。发病原因主要为肾动脉血栓形成及肾动脉栓塞。两者中，肾动脉栓塞相对较多见，栓子多来源于远位器官，多为血栓脱落，其中来自心脏的栓子最多，主要发生于心律失常、房颤、心室壁瘤、附壁血栓或心肌梗死、感染性细菌性心内膜炎、人工瓣膜、风湿性心脏病等，其他依次为心外肿瘤、脂肪等。肾动脉血栓形成的原因有动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、肾动脉发育不良和创伤等，其中最主要的为动脉粥样硬化、脉管炎。少数肾梗死可因血液高凝倾向，包括高脂血症及抗磷脂抗体综合征所致。肾梗死较少发生于健康无基础疾病的患者，因此，原发性肾动脉血栓形成比较少见，国内付志芳等报告1例。

    本例患者既往体健，临床无心脏病及脉管炎病史，心脏、颈部、腹部及腹股沟区均未闻及血管杂音，心电图及心脏超声无异常，心脏结构、心脏瓣膜未见异常，颈动脉及胸腹主动脉亦未见异常，无血栓栓子来源的依据，患者无动脉粥样硬化的症状和体征，血脂、血免疫球蛋白、血小板、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物均正常，血凝四项检查未见有高凝状态及凝血倾向，临床考虑原发性肾动脉梗死。

    肾梗死在临床上是否出现症状主要取决于受累动脉的大小、范围及梗死程度。急性肾梗死的典型表现包括持续性腰腹部疼痛伴恶心、呕吐及发热，但这些症状也见于肾绞痛、肾盂肾炎以及肾外疾病。本例患者除有上述表现外，尚有腹胀表现，较特殊，但大部分肾梗死报告病例未提及腹胀临床表现，我们认为腹胀可以作为肾梗死的一个鉴别表现，尤其对于怀疑有上尿路结石的患者，此外，本例患者无血尿表现，包括镜下血尿，亦为重要的鉴别点。我们建议临床中遇到协腹部疼痛伴恶心、呕吐的患者，如2次以上尿检未见有潜血，B超检查未见结石影，应及时考虑到肾梗死的可能，行肾MRI或肾加强CT检查，必要时行肾动脉造影检查予以排除。 肾梗死缺乏特异性症状，少部分病例并无任何症状和体征，因此常误诊或耽误诊治，从而使患者丧失部分肾功能，甚至丧失肾脏。更好的把握急性肾梗死的临床症状，早期诊断是保护肾脏及其功能的关键，从为数不多的肾梗死病历中总结经验，熟练掌握肾梗死的好发因素及可能的特异性表现，对提高日常诊治水平、避免漏诊误诊具有重要作用。此外，在临床诊疗活动中，提高罕见病的警惕性亦十分重要，尤其对那些类似常见病，而实验室检查又不十分支持的病例，应该搞清不支持的原因，不应轻易放过。往往就是这些疑似点能够指引我们转变思路，由常见病、多发病向罕见病考虑。