2014年2月5日《美国心脏病学会杂志》（JACC）在线发表一项研究显示，运动心电图检查（心电图运动负荷试验，运动平板试验）结果不明确的低风险患者或可避免额外的影像学检查以进一步诊断潜在的冠状动脉疾病（CAD），而且这是安全的【J Am Coll Cardiol 2014】。

 

    美国波士顿布莱根妇女医院的Ron Blankstein博士指出，在随后的影像学检查中发现阳性结果的患者尽管心电图运动负荷试验正常，但通常会有典型的心绞痛症状。

    另一方面，心电图有一过性阳性改变的患者（例如，心电图阳性变化在不到1分钟内恢复）在接受进一步检查时，几乎所有患者均为阴性结果而且预后良好，也就是说，他们并不需要进一步检查。

    对于那些运动心电图“无果而终”者，女性、年轻人、运动能力较好、一过性心电图阳性改变者进一步影像学检查获得阴性结果的可能性更大。

    Blankstein指出，该研究可能被用于识别那些最可能和最不可能受益于额外检查的患者，以避免不必要的检查，降低医疗花费。

    不确定的心电图运动负荷试验结果，接下来会发生什么？

    目前，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）的指南推荐心电图运动负荷试验用于能够运动和普通心电图检查正常者的缺血性心脏病检测。但是，据我们所知，心电图运动负荷试验诊断CAD结果不确定时，进行下一步的非侵袭性检查的发生率和结局相关数据是缺乏的。

    该研究纳入一个研究中心2009-2010年3656个连续性病例，患者平均年龄为54岁，46%为男性，根据运动心电图检查无已知的CAD.记录运动心电图检查后6个月内进行影像学检查和侵入性血管造影的频率和结果。复合终点为无心血管死亡、心肌梗死、冠脉血运重建的生存。

    接受心电图运动负荷试验患者的目标心律为最大预测心律的85%.多数患者为阴性结果，占67.7%;28.5%的患者结果不确定，包括以下6种情况：

    （1）ECG检查阴性，运动水平低于最高值；

    （2）ECG检查阳性，但相对于基线ECG特异性低；

    （3）ECG检查阳性，但ECG变化在一分钟内消失；

    （4）ECG检查阴性，但有典型的心绞痛症状；

    （5）ECG检查阴性，但有与之不相符的呼吸困难症状；

    （6）临床上重要的心律失常。

    心电图运动负荷试验后6个月，3656名患者中322例（9.1%）接受了无创影像学检查，84例（2.3%）接受了血管造影术。在这些接受后续检查的患者中有260例（62.4%）先前的心电图运动负荷试验结果为阴性。

    无创影像学检查包括核压力测试（81.3%）、负荷超声心动图（12%）、CT冠状动脉成像（5%）和负荷磁共振成像（2%）

    在77例心电图运动负荷试验发现一过性ECG改变并接受无创影像学检查的患者中，所有患者的后续检查结果均为阴性。在33例有典型心绞痛症状但无ECG改变的患者中，7例（21%）患者无创影像学检查为阳性。Blankstein补充，有人可能认为21%是一个比较小的数字，但是我认为这一数字有重要意义，如果医生获知一个患者有21%的结构性冠脉疾病风险，他们可能会考虑进一步检查。

    在平均2.7年的随访中，76例患者发生了主要心血管不良事件（复合终点），其中47例死亡。心电图运动负荷试验阴性患者的主要心血管不良事件年发生率为0.2%,结果不明确患者为1.3%,而结果阳性患者为12.4%（P<0.001）。

    研究评论：棘手的问题

    美国耶鲁大学Albert J Sinusas和Erica S Spatz博士在评论【J Am Coll Cardiol 2014】中写道，指南推荐多数患者通过运动心电图进行缺血性心脏病的评估，只要患者能够运动。然而尽管我们已经积累了30多年的数据和经验，该检查方法仍然困扰着医生。

    运动心电图检查敏感性为68%,特异性为77%,远远低于其他心血管影像学检查。所有非侵入性影像学检查都被用来确定那些运动心电图所不能确定的假阳性和假阴性结果。

    虽然这项研究对于运动心电图改变在疾病监测中效能的认识又进了一步，但仍然存在突出的问题，例如，如何将检查结果整合到疾病概率计算上，如何进行下一步的决策，等。考虑到上述局限性，这项研究的最大的影响在于识别那些需要改进的地方。