一位22岁的学生因为意外妊娠9周到医院就诊并要求终止妊娠，她了解可以选择药物流产或手术流产终止妊娠，但很想知道医生推荐哪一种方式，她同时想了解哪一种方式对生殖健康的影响更小，你会给出怎样的建议？本文综述了关于药物流产和手术流产的相关研究，提出了建议。

    【流产的策略及证据】

    人工流产是最常见临床干预措施之一，约有90%由于是意外妊娠在早孕期进行，约有1-2%在之后进行，主要原因为胎儿畸形或母体的疾病。终止妊娠的主要方式为手术流产，在20世纪90年代以后，药物流产的使用逐渐增多。

    药物流产

    药物流产为联合应用孕激素拮抗剂RU-486（米非司酮）和前列腺素，目前最常用的前列腺素为米索前列醇，最初剂量为400μg口服，有研究证明400-800μg阴道用药更有效，尤其适用于妊娠7周以上的流产。使用时依据阴道流血量可再次给药以提高完全流产率。

    食品药品管理局推荐使用米非司酮的剂量为600mg，但一项随机试验显示，使用200mg与600mg相比其效果相似。米索前列醇的使用目前广泛采用800μg阴道用药，在使用米非司酮24-48小时后使用米多前列醇。在家中完成药物流产的安全性和有效性与在医院中的相似，但需保证可随时获得急救处理。

    手术流产

    在美国，从20世纪70年代起，清宫术或称负压吸引术已成为标准的人工流产方法，此术式安全，严重并发症（如子宫穿孔）及流产不全的发生率很低。术前使用米索前列醇软化宫颈管，与不用药者相比可以明显降低子宫穿孔和宫颈损伤的发生，目前，新版指南中建议在人工流产术前常规使用。

    由于有大宗病例研究显示人工流产术中全身麻醉与术中出血、宫颈损伤及子宫穿孔的发生增多有关，所以在美国，负压吸引术中常规使用利多卡因局部麻醉。吸出物需要立即进行检查，以确定有无绒毛及并及时发现异位妊娠。

    与中期妊娠流产术相比，早孕期流产术采用深度镇静治疗或全身麻醉的要更少。术前常口服止痛药物，术中多数使用宫颈旁阻滞麻醉，术中医务人员对患者的解释及安慰可以减轻疼痛。

    手术流产与药物流产的比较

    对于妊娠9周内的流产，可以选择药物或手术任一种方式进行，仅有数个随机试验对两种流产方式进行了比较，结果显示手术流产更容易被妇女接受，这是由于试验中发现药物流产可发生更严重的疼痛、阴道流血时间更长（可持续至用药后两周）、失败率略有增高。有2-5%的采用药物流产终止孕9周妊娠的妇女因为需要再次用药，而手术流产需要再次手术者为1%。

    流产前的评估

    进行术前咨询，术前血型鉴定，常规行宫颈细胞学检查及性传播疾病的筛查，术前进行超声检查。

    预防感染

    人工流产时预防性地使用抗生素可以降低术后感染的可能。强力霉素被广泛用于预防感染，也可以使用阿奇霉素进行治疗，但费用会增加。在英国，也推荐人工流产时使用甲硝唑预防感染，但并没有文献支持。

    目前缺少有关药物流产后预防性抗生素使用的随机对照研究。但一项大型的自身前后对照研究显示药物流产后预防性使用抗生素以及将米索前列醇用药途径由阴道用药转为口腔用药可以明显降低严重感染的发生率。目前药物流产和手术流产均常规预防性使用抗生素。

    后续的健康和生殖风险

    人工流产后很少出现后遗症，并不增加发生异位妊娠、前置胎盘、不孕或自然流产的风险。有报道人工流产次数增加可以增加发生早产的风险，但并没有前瞻性研究的进一步证实。有关于上述风险，药物流产与手术流产没有差别。

    有两种假定风险值得一提，因为这两种风险引起了面对流产的妇女们的担忧。其中之一是流产可能增加乳腺癌发生的风险，欧洲和美国的多项研究表明人工流产与乳腺癌的发生并不相关。另一个风险为人工流产可能会引起精神障碍，但多数观察性研究以及最近的一项大型、基于人群的对照研究表明早孕期人工流产不会增加精神障碍的发生的风险。

    预防意外妊娠防止再次人工流产是很重要的。流产后立即放置宫内节育器是安全的，并被妇女们所接受，多项观察性的研究已证实与其他避孕方法相比，这种方法可以明显减少重复流产的发生。

    研究方向

    目前缺乏大样本的关于药物流产和手术流产后短期和长期影响的对比研究，缺乏多国家的关于药物流产和手术流产的成本效益和可接受性的比较研究，流产后最有效的预防感染的抗生素使用方案还没有确定，手术流产前常规进行宫颈软化处理是否能明显的降低发病率还不清楚，药物流产或手术流产史是否与早产发生相关还需要研究确定。

    【指南】

    已经有WHO组织、国家流产联合会、计划生育协会、英国皇家妇产科学院多个组织制定了早孕流产指南，推荐遵照指南进行临床干预。

    【结论及建议】

    对于本文开头的妊娠9周要求流产的病例，应该给予药物流产和手术流产的选择，这两种方式都是安全的。药物流产可能出现疼痛程度重、阴道流血时间长以及更易发生不全流产，而手术流产后发生罕见并发症而进行大手术的风险高于药物流产。手术流产时预防性使用抗生素可以有效预防感染发生，对药物流产可能也同样有效。人工流产不会增加发生精神障碍、生育能力降低和乳腺癌的风险。建议手术流产后立即使用宫内节育器以预防意外妊娠的发生。