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结核风湿症误诊一例

2012-03-07 12:51 阅读:1557 来源:中国误诊学杂志 责任编辑:潘乐乐
[导读] 病历摘要 女,23岁。2年前无明显诱因出现畏寒、发热(T38.0℃)、盗汗、乏力,无咳嗽、咳痰、咯血,当地医院诊断为上呼吸道感染,抗菌治疗后症状可缓解,以后约每2个月发作1次,1年前始约每月发作1次,伴双下肢结节性红斑、口腔溃疡,无关节疼痛,2d前出现畏

    病历摘要

    女,23岁。2年前无明显诱因出现畏寒、发热(T38.0℃)、盗汗、乏力,无咳嗽、咳痰、咯血,当地医院诊断为上呼吸道感染,抗菌治疗后症状可缓解,以后约每2个月发作1次,1年前始约每月发作1次,伴双下肢结节性红斑、口腔溃疡,无关节疼痛,2d前出现畏寒、发热,T40℃,伴双膝关节疼痛、双下肢结节性红斑、口腔溃疡、盗汗、乏力,外院查血象高(WBC11.3×109/L,N0.717),诊断为风湿热,风湿性关节炎,予青霉素治疗2d,无明显效果。入院时查体:T40.0℃,急性热性病容,心、肺、腹部无阳性体征。全身散在数十个绿豆至蚕豆大小结节性红斑,以小腿居多,部分高出皮面,无鳞屑,压痛明显,压之褪色。辅助检查:血WBC9.8×109/L,N0.671,Hb88g/L;ESR55mm/h;结核抗体阳性;结核菌素试验强阳性;ASO、RF、双链DNA抗体、肥达氏反应、外斐氏反应均阴性;胸片示右上肺结核;腹部B超、心电图均正常。诊断为右上肺继发性结核,结核风湿症,无痰,初治,转至传染科行短程方案抗结核治疗(2SHRZ/4HR),同时加用强的松5mg,3次/d,2d后体温降至正常,4d后关节疼痛症状缓解,7d后皮肤结节性红斑逐渐消退,带药出院,继续抗结核治疗至满疗程(6个月),复查胸部X线片,结核病灶完全吸收。

    讨论

    结核风湿症又称Poncet综合征、结核变态反应性关节炎等,是由结核毒素介导的Ⅲ型变态反应,青壮年女性多见,男、女之比为1∶2.57。其主要表现有:(1)结核中毒症状。(2)关节变态反应:多发性关节炎,关节红、肿、热、痛,关节腔积液,可有游走性关节痛,抗风湿治疗无效。(3)皮肤变态反应:先出现皮下结节,后演变为结节性红斑,好发于小腿,反复出现,是本病最常见的皮损。(4)黏膜变态反应:口腔黏膜溃疡,男女生殖器黏膜溃疡,顽固不愈。(5)眼变态反应:疱疹性角膜结膜炎多见。(6)心脏变态反应:心悸,心电图ST-T改变,P-R间期延长,房室传导阻滞,窦性心动过速,心律不齐,但不侵犯心内膜与心瓣膜。有以上变态反应表现的患者,结核菌素试验阳性或强阳性,X线骨关节无骨质损害,肺内外有结核病灶,抗结核治疗显效快,可以确诊为结核变态反应性疾病。

    本例患者为青年女性,有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状,有皮肤、关节、口腔黏膜等部位的变态反应表现,结核抗体阳性,结核菌素试验强阳性,胸部X线片发现结核病灶,抗结核治疗显效快,故诊断明确。但该患者在院外多次误诊,主要原因为对该病缺乏足够认识,对明显的结节性红斑视而不见,忽视必要的常规检查,比如结核菌素试验、胸部X线片检查等。我们体会:临床工作中应该提高对本病的认识能力,掌握关节、皮肤等部位受损与结核变态反应的内在联系,对临床上始终未发现结核病灶的“风湿病”,经足量抗风湿治疗半个月以上无效者,应常规作结核菌素试验,以免延误诊断、治疗。


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