六、过缓性心律失常的急诊处理

    1、缓慢性心律失常分类

    （1） 病态窦房结综合征

    ①多见于老年人，多考虑冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化；②年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；③心电图特点有持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则的快速性心律失常与缓慢心室率相交替。

    （2） 房室传导阻滞

    ①常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；②高度房室阻滞，心房率≤135bpm时，有2次或2次以上连续的房性 激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律<45bpm；③完全性房室阻滞时，交界性逸搏心律时，QRS波群不宽，频率40bpm~60bpm；室性逸 搏心律时，QRS波群宽大畸形，频率25bpm~40bpm。

    2、 缓慢性心律失常的治疗

    （1）治疗原则

    ①对于无症状的患者不需要治疗；②对有症状的心动过缓，如无可逆性病因，阿托品仍然是一线药物，但对心脏移植病人，阿托品无效；③对血液动力学不稳定的缓慢性心律失常病人，应考虑植入起搏器。不论何种原因，治疗的目的是增加心律。

    （2） 治疗方法

    ①停用或减少减慢心律的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，并避免维拉帕米和β受体阻滞剂联用；②阿托品：首剂量至少0.6 mg，否则可能达不到效果，然后每隔3~5 min再给0.5 mg，最大剂量3.0 mg。对于急性冠脉综合征的患者应慎重，因加快心律可加重心肌缺血或使心肌梗死面积扩大。对症状性心动过缓者也可选用二线药物，如多巴胺、异丙肾上腺素和 氨茶硷；③心脏起搏：

    对阿托品无效的病人，也应尽快准备起搏。对症状严重的病人亦推荐心脏起搏，特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对于完全性心脏阻滞的患者，是永久性起搏器的适应症。

    七、妊娠期妇女心律失常的急诊处理

    1、 阵发性室上性心动过速

    腺苷是首选药，在妊娠的第12周后应用是安全有效的，但可通过胎盘引起胎儿心动过缓，要对胎儿进行检测。维拉帕米、β受体阻滞剂和地高辛可以选用。但胺碘酮禁用，因其可致畸和胎儿中毒。

    2、 室性心律失常

    治疗方法同非妊娠期妇女，但选择抗心律失常药物时，应避免影响胎儿。利多卡因和索他洛尔为B类，β-受体阻滞剂和异丙肾上腺素为C类，两类均可选用；胺碘酮为D类应禁用。妊娠期妇女发生室颤时可选用电除颤，对胎儿是安全的。（北京大学人民医院 刘元生）