三、心房颤动的急诊处理

    1、心房颤动和心房扑动的急症

    （1）心房颤动

    ①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；③心电图特点是，P波消失，出现f波，频率 350bpm~600bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则；④房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需 急诊处理。

    （2）心房扑动

    ①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房；③心电图特点是，P波消失，出现F波，频率250bpm~350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；④房扑呈1：1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。

    2、治疗方法 房颤的处理目标是控制室率和转复窦律及抗凝治疗

    （1）对于血流动力学不稳定的急性房颤患者，应快速转复窦律以恢复血流动力学。首选直流电复律，其次是药物转复或电复律联合药物复律。

    心房颤动的电复律：①心脏术后房颤：重症监护病房遇到的心脏术后房颤，不适宜进行电复律，因为房颤是阵发性的。如果血流动力学不稳定，则需要复律；②对于 反复发作的房颤患者，其治疗应预防触发因素，如纠正电解质紊乱和低氧血症，避免不适当的电复律；③电复律中的抗凝问题：如果房颤持续发作超过48h，需抗 凝治疗3周，推荐国际标准化比率（INR）2~3。复律前应经食道超声心动图检查，以发现左心耳的血栓形成。此外，在复律前，对所有患者应做危险/效益比 评估。即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性；④房颤电复律的能量选择：对于房颤的转复，推荐的初始能量100J~200J，电复律的 成功率约50%。

    最新有研究报道，对房颤持续时间>48 h的患者，初始能量可选360 J。对于房扑的转复，最好选100 J；⑤房颤转复后的窦律维持：可选用胺碘酮或心律平；对于房扑，药物治疗很难能预防其复发。典型的复发房扑可通过射频消融来治疗；⑥房颤转复的长期成功 率：与房颤的持续时间（>1年）和左房大小有关，其中房颤的持续时间最重要。对于未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和充血性心力衰竭患者，房颤的复发率很 高。另外，心脏局部钾浓度的改变也可增加除颤阈值。

    （2）对于血流动力学稳定的急性发作的房颤患者，治疗的目标是缓解症状和预防并发症。药物治疗要考虑心律控制、转复窦律和抗凝治疗。