原发性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis PSC）是慢性胆汁淤积性疾病，其特征为肝内外胆管炎症和纤维化，进而导致多灶性胆管狭窄。大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿。近期发表在Medscape上的一篇述评总结了PSC的诊断和治疗方面存在的挑战，医脉通编译整理如下，以飨读者：

    原发性硬化性胆管炎的诊断

    排除鉴别诊断

    有症状的患者和/或辅助检查（胆管造影）发现存在与多处胆管狭窄有关的慢性胆汁淤积时才可以确诊PSC.一般不需要进行肝活检，但是肝活检在诊断小胆管PSC的患者时有帮助。同时应该排除硬化性胆管炎样疾病的次要因素。

    IgG4自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎可以产生与PSC相似的胆管狭窄疾病。自身免疫性胰腺炎会存在胰腺增大和/或胰管狭窄。血清IgG4浓度>140 mg/dL对IgG4硬化性胆管炎患者的诊断有帮助，尽管10%的典型的PSC患者也会出现IgG4浓度的升高。胆管疾病合并胰腺疾病支持该病的诊断。

    在做ERC时，PSC的患者肝外胆管和肝内胆管都具有典型的局灶性狭窄或多灶性狭窄，会产生串珠状外观、憩室样改变，使肝内胆管看起来像梅树。应用核磁共振胆管造影时，PSC患者中的多灶性的肝外和肝内胆管狭窄、肝内胆管梅树样外观比IgG4疾病患者更多见。IgG4自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎的典型特点是肝外胆管壁比PSC患者厚。IgG4自身免疫性胰腺炎患者对皮质类固醇药物治疗敏感，然而PSC患者的胆管狭窄对此类药物治疗不敏感。

    继发性硬化性胆管炎的成因会导致与PSC相似的改变，并且会导致继发性胆汁性肝硬化。临床表现与PSC相似，都存在胆管狭窄，部分胆管扩张，导管周围和肝纤维化以及实验室检查慢性胆汁阻塞的证据。继发性硬化性胆管炎的可能的原因包括狭窄、胆石或手术创伤导致的慢性胆道阻塞；血管炎、肝动脉瘤或肝内动脉氟脲苷灌注相关性胆管缺血性损伤；感染性胆道炎、肝内结石、艾滋病相关胆管病变、在切除肝棘球蚴时高渗盐水的注入或福尔马林进入胆道系统，IgG4自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎、嗜酸性粒细胞增多症和组织细胞增多症。危重病人也可以在严重烧伤或手术后出现继发性硬化性胆管炎，并导致胆道管型的出现。

    做出恰当的诊断

    《2010 AASLD原发性硬化性胆管炎的诊断和治疗指南》（以下简称AASLD指南）为PSC的诊断提供了非常重要的资源。他们称：

    》 慢性胆汁阻塞的患者应该进行核磁共振胆道造影或ERC来确诊PSC.

    》 有胆道造影的典型表现的患者诊断PSC时不需要常规进行肝活检。

    》 胆道造影正常的患者诊断小胆管PSC时，肝活检可能会有帮助。

    》 转氨酶不成比例升高的PSC患者应该进行肝活检来排除或确诊合并自身免疫性肝炎。

    》 考虑PSC的患者应该检测血清IgG4浓度来排除IgG4自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎。

    原发性硬化性胆管炎的治疗

    缺乏明确的治疗方案

    PSC没有明确的药物治疗方案。低剂量和高剂量的熊去氧胆酸试验未能改善预后或降低肝移植的需求，尽管一个试验显示在停药后肝功检测结果有所恶化，提示低剂量的熊去氧胆酸有临床益处。

    AASLD指南建议：

    》 PSC成人患者不应该应用熊去氧胆酸进行治疗。

    》 合并自身免疫性肝炎的PSC成人患者可以应用皮质类固醇和其他免疫抑制药物来进行治疗。

    超过50%的PSC患者将会进展为主要胆道的狭窄，并出现日益恶化的黄疸，肝功能减退，细菌性胆道炎或失代偿的其他表现。当发现胆总管、肝总管或肝内胆管狭窄时，应该考虑胆管癌的可能。

    在胆管扩张和/或支架植入时，首先应该排除胆管癌。应用荧光原位杂交评估胆管狭窄部位的刷检细胞的非整倍体性是诊断胆管癌的一种互补的细胞学技术。对于良性疾病造成的胆管严重狭窄，球囊扩张、短期支架植入貌似是最好的方法。对于PSC患者由良性疾病造成的胆管严重狭窄，长期的支架植入可能会增加并发症的风险。

    对于良性疾病造成的胆管严重狭窄，AASLD指南建议：

    》 日益加重的瘙痒、实验室检查提示胆汁阻塞加重、细菌性胆道炎或影像学检查提示胆道不断扩张的患者应该进行ERC来排除胆管严重狭窄；

   》 在内镜治疗以前，应该对胆管严重狭窄的部位进行细胞刷检和/或内镜活检；

   》 PSC造成胆道严重狭窄的患者应该首先进行内镜扩张（使用或不使用支架）

   》 内镜胆道扩张或经皮胆道扩张和/或支架植入时应该使用抗生素；

   》 如果内镜治疗不成功，可以考虑应用经皮胆管造影来进行胆道扩张或支架植入；

   》 PSC造成胆道严重狭窄的患者如果应用内镜或经皮胆道扩张或支架植入难以治疗，并且没有并发肝硬化，可以考虑外科手术治疗。

    肝病终末期失代偿、早期胆管癌或症状干扰生活治疗质量的（例如严重的瘙痒或反复发作的胆道炎）PSC患者可以考虑肝移植。PSC患者肝移植后的5年生存率大约为85%.超过20%的患者移植后肝脏可能会出现反复发作的硬化性胆管炎。炎症性肠病患者在肝移植后的病程会发生变化，必须每年继续使用结肠镜进行监测。

    AASLD指南提示：

    》 晚期失代偿期肝病的PSC患者应该应用肝移植来进行治疗；

   》 在诊断PSC复发以前，应该排除移植后其他原因的胆管狭窄。

    编译自：The Challenges Surrounding Primary Sclerosing Cholangitis.Medscape.2015.