目前，微创的理念更多赋予妇科医生的思维是腔镜手术，其实不然。在提倡微创手术的今天，经腹子宫切除术（TAH）的比例逐渐降低而经**子宫切除术（TVH）的比例显著上升，国外报道TVH占子宫切除术的60%——90%,国内少数医院高达90%左右，而大多数医院还不足10%,有的医院尚未开展阴式子宫切除术。

    早在外科消毒灭菌法、麻醉学尚未发展的19世纪，妇科先驱们就已经开始尝试TVH及治疗宫颈癌经**广泛子宫切除术（绍塔手术schauta-operation）。TVH比TAH约早50年。然而，由于麻醉技术和抗生素的发明，以及**手术操作本身的难度，使这样一种理想的、更为微创的经自然腔道手术途径盛行一段时间后，被经腹途径所取代，使得20世纪内未能得到应有的广泛应用。经**子宫肌瘤切除术，其手术要点、步骤与TVH大同小异，特推介一文，以飨诸位。

    一、子宫肌瘤剔除概述

    子宫肌瘤手术是妇科最常见的手术，子宫肌瘤剔除根据手术路径有经腹、腹腔镜、阴式3种选择，其中腹腔镜与阴式手术具有微创的特点，是临床上子宫肌瘤剔除的微创方式。腹腔镜子宫肌瘤剔除具有切口小、利于盆腔情况的观察、恢复快等优点，但也存在着仪器设备要求高、腹腔镜下缝合困难、缝合不致密（再次妊娠子宫破裂的风险大）、肌瘤粉碎存在恶性肿瘤播散的风险（FDA对子宫肌瘤粉碎器已发出警告），同时腹腔镜子宫肌瘤剔除术存在大肌瘤、多发性肌瘤不易剔除的局限性。而阴式子宫肌瘤易剔除，具有无切口（经人体自然腔道）、操作直接、具有开放式手术缝合的优势，但要求术者要有阴式手术的经验及对不同部位的肌瘤取出的技巧。高位肌瘤（宫底、宫体部）需翻转子宫后剔除，低位肌瘤可切开**前、后、侧穹窿部直接剔除。

    二、阴式子宫肌瘤剔除方法及经验

    阴式子宫肌瘤剔除的方法，根据肌瘤的不同部位、大小、单发、多发的情况，剔除的方法亦有区别。简述如下：

    1.高位肌瘤（位于宫底、宫体前后壁的肌瘤）一般施行子宫向前翻转后剔除，先切开**前穹窿上推膀胱，剪开反折腹膜，用螺钻钻入子宫或肌瘤，如肌瘤较大，边剔除、边翻转子宫的方式取出，肌瘤较大时可分块缩小取出，缝合子宫后送回腹腔，放置引流，缝合**。

    2.低位肌瘤：位于宫颈前、后、侧壁的肌瘤，采用切开**前穹窿（前壁肌瘤）、后穹窿（后壁肌瘤），侧穹窿（侧壁肌瘤），剔除后缝合，一般不需施行子宫翻转。

    3.子宫后壁肌瘤，可采取俯卧位的方式剔除肌瘤，让病人采用俯卧叉腿位，切开**后穹窿，根据肌瘤部位的高低可翻转子宫或不需要翻转子宫的方式剔除肌瘤，这样就可把后壁的子宫肌瘤剔除变为子宫前壁肌瘤的方式剔除。

    4.剖宫产、子宫肌瘤剔除术后的病人分离膀胱宫颈间隙粘连处要慎重，以免膀胱损伤，顺利分离的技巧是贴近子宫锐性分离，钝性分离膀胱宫颈间隙不是明智的选择，因粘连处组织致密，膀胱壁较松软，容易推破膀胱；遇有内异症的子宫直肠陷凹粘连的病人，当施行**后穹窿切开始，切勿损伤直肠。

    5.腹膜外子宫肌瘤剔除：经阴子宫肌瘤剔除的另一个特点是当肌瘤在宫颈前、后、侧壁时，肌瘤的一部分在腹膜外，剔除肌瘤时可不进入腹腔，在腹膜外即可剔除，更体现了微创手术的特点，腹腔内无任何干扰。

    6.多发性子宫肌瘤的阴式剔除：对于多发性的子宫肌瘤剔除，腹腔镜下剔除存在一定的局限性，缺乏触摸感，只能靠术前B超或MRI的精确定位，再结合肌瘤在腔镜下所处的位置加以判定后剔除，有一定的盲目及不确定性，即使一个优秀的腹腔镜医师也容易造成肌瘤残留，而阴式肌瘤剔除是具有开放式肌瘤剔除的优点，可直接触摸，能达到“触到即剔掉”的效果，且子宫缝合及成形较好，故多发性肌瘤剔除阴式更具有优势。

    7.大肌瘤剔除，肌瘤的大小不是可否行阴式剔除的唯一决定条件，能有效施行肌瘤的缩小才是最重要的，与开腹小切口肌瘤剔除一样，先缩小肌瘤再剔除，化整为零、分割瓦解。

    8.未产妇、有再孕要求的不是阴式手术的禁忌症：**条件是手术难易的一个因素，此时手术者的手术技能、技巧起较大作用，对有再孕要求的患者，阴式手术子宫能有效缝合和成形，对预防再孕时子宫破裂方面较腹腔镜手术存在一定的优势。

    三、阴式子宫肌瘤剔除术的重要性

    近年，随着腹腔镜、宫腔镜设备和技术的提高，腹腔镜下肌瘤剔除、宫腔镜下肌瘤电切非常盛行，但腹腔镜下剔除肌瘤的缺点亦不应回避，对大肌瘤、多发性肌瘤、“碎石样”肌瘤不易剔除、肌瘤粉碎可能带来的恶性肿瘤播散的风险，腔镜下缝合的缺陷，对再孕子宫破的风险提高，这些应是腹腔镜下剔瘤的不足之处。阴式子宫肌瘤剔除的优势在于，所用设备简单、手术直接、有开放式手术的优点等，但阴式肌瘤剔除，要有喜爱开展阴式手术的医生，有较熟练的开腹手术的基础，并逐步提高阴式手术的技能和技巧，不断积累经验，随着技术和技能的提高，就会对阴式手术产生兴趣，完善的阴式手术会节约成本、给病人降低费用、带来更加微创的效果，妇科医生才能从腹部手术渠道（包含腹腔镜）走向自然腔道手术，经**手术应是妇科医生首先研究的方向，体现妇科医生的特色，放弃可行的阴式手术去施行开腹及腹腔镜手术，是否有些舍本求末，值得商榷。开展好阴式的直接手术，才能逐渐促进NOTES手术（经自然腔道的内镜手术）的发展与提高。

    总之，阴式子宫肌瘤剔除是子宫肌瘤剔除的一个重要方式，我们在这方面做了大量的探讨，几乎临床上遇到的肌瘤剔除的病人都可在阴式途径下加以剔除，我们曾剔除20多个多发肌瘤，剔除的最大肌瘤重量达1200多克，子宫手术史的病人亦不作为手术禁忌症。但是阴子宫肌瘤剔除还存在着一定的难点和问题，首要的是临床医师要有娴熟的开腹手术技术，要具备阴式子宫切除的手术技能，剔除肌瘤后缩宫药物的应用，术后盆腔内放置引流管防止盆腔肿、感染的发生。如同腹腔镜手术的开展一样，要有一个循序渐进的过程，从简单到复杂，从易到难的手术的锻炼和提高，才能逐步达到应付自如的技术彼岸。