糖尿病肾病的治疗

    糖尿病肾病（DN）是糖尿病引发的微血管病变。糖尿病引发全身微血管病变时，肾脏作为糖尿病常见受累器官之一，出现肾小球毛细血管基底膜增厚伴透明样物质沉积，引起毛细血管通透性增加，最终导致肾脏发生弥漫性或结节性的肾小球硬化。因此，临床中多将由糖尿病并发的肾小动脉硬化、肾小球硬化及肾盂肾炎，统称为糖尿病性肾脏病变，简称糖尿病肾病；通常所指的糖尿病肾病主要是由糖尿病微小血管病变引起的肾小球硬化。

    严格控制糖尿病是治疗糖尿病肾病的基础。一旦出现肾病，应该积极控制促使肾病发展的危险因素，特别是在糖尿病肾病的早期，积极的药物治疗对延缓疾病的进展具有重要意义。

    一、控制血糖

    长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险。有报道提示Ⅰ型糖尿病患者严格控制血糖可使微白蛋白尿发生率减少39%。一旦发展至显性蛋白尿期，控制意义就小了，但仍有观察显示可使临床蛋白尿发生率降低54%。可见控制血糖对延缓DN发生的重要性。

    临床常用的口服降糖药物包括五大类：① 磺脲类药物：主要降糖机制为促进胰岛素的分泌。②双胍类：主要作用于胰岛外组织，抑制肠壁对葡萄糖的吸收，抑制糖异生。③α-葡萄糖苷酶抑制剂：主要通过抑制小肠上段的α-糖苷酶活性，减慢寡糖和单糖的吸收。④胰岛素增敏剂：近年发现噻唑烷二酮类衍生物具有直接增加胰岛素敏感性的作用。噻唑烷二酮类的匹格列酮和罗格列酮可降低胰岛素抵抗，后者通过与过氧化物酶增生体激活受体7结合改善胰岛β细胞的功能。⑤非磺脲类胰岛素促泌剂：可使胰岛素快速释放，有效降低餐后血糖，在每次进餐前即刻口服，又称餐时血糖调节剂。该类药作用时间短，较少引起低血糖，且主要通过胃肠道排泄，伴肾功能损害者也能使用。

    二、控制血压

    高血压可引起肾脏损害，反之，肾脏损害也会加重高血压；降压治疗对于改善肾小球滤过率很重要，要尽可能使血压降至130/80 mmHg以下；在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。

    2.1 血管紧张素转换酶抑制剂

    糖尿病合并高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行治疗。ACEI可用于DN的不同时期，对糖尿病患者的肾脏起保护作用。

    2.2 钙离子拮抗剂

    具有降压、保护肾脏的作用，还可以减弱肾小球损害及延缓肾小球硬化的进展。但由于具有一定的负性肌力作用，患有重度心力衰竭的DN患者应慎用。

    2.3 利尿剂

    长期较大剂量使用利尿剂可引起血糖、血脂及血尿酸增高，血钾降低。因此，对于应用利尿剂治疗糖尿病合并高血压存在争议。