美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health System）尿路感染临床指南
　　患病人群：单纯性无并发症的尿路感染成年妇女
　　目 的：对单纯性尿路感染的妇女提供高疗效费用比的治疗策略
　　关 键 点：
　　诊断
　　病史 根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无**炎，80％的诊断为尿路感染。
　　优选电话咨询治疗:对既往患有单纯性尿路感染妇女,可考虑电话咨询指导治疗。
　　尿液常规分析: 在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查脓尿的敏感性是80--90％而特异性是50％。 。
　　无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培养仅有50％敏感性（如阳性界限定为大于105微生物），如果界限定为大于102个微生物，敏感性可提高到大于90％。仅在有复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。
　　治疗
　　首选-给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（trimethoprin/sulfa）三天
　　次选-给予对苯二酚（quinolone，孕妇禁用）三天。
　　给予呋喃妥英（nitrofurantoin）, 阿莫西林（amoxicillin）, 头孢菌素1代（1°cephalosporin）七天
　　随访
　　1，若无症状者则不需化验。如果无症状者可不用定期检测尿液。
　　2，对于尿路反复感染者。每年至少复发3次以上则建议：
　　―考虑预防性或自我初始的治疗
　　―了解尿路的构造是否提示异常
　　*循证等级的评估：A=随机对照实验；B=非随机对照实验；C=观察试验，D=专家组观点
　　临床背景
　　临床问题和临床困境
　　发病率
　　据统计每年尿路感染患者大约超过7百万人，耗费超过十亿美元。40％的妇女在一生中至少有一次患尿路感染，其中相当多的妇女会反复发作尿路感染。
　　疗效－费用策略
　　由于尿路感染的发病率很高，故为尿路感染的诊断和治疗制定高疗效－费用比的策略具有重要意义。只有在实验室结果可能改变治疗过程或结果时才需要实验室检测。抗生素治疗仅在有效的情况下处方使用。复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预防性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。这个指南提供了治疗单纯性尿路感染的手段，其具有较好临床效果和合理利用临床治疗资源。
　　推荐的基本理由
　　推荐的基本理由如下：
　　危险因素
　　复杂因素
　　单纯性的尿路感染
　　复发性的尿路感染
　　无症状菌尿
　　急性单纯性肾盂肾炎
　　怀孕合并有尿路感染
　　图1尿路感染（UTI）的诊断和治疗

　　危险因素
　　大多数尿路感染发生于性活动活跃的妇女。当用隔膜避孕时危险增加3-5倍。**后不排尿并用杀精剂也稍微增大危险性。没有证据证实口服避孕药、**之前不排尿、非棉质的内衣裤、使用避孕套能增加患病的风险性。
　　微生物病因学
　　大肠埃希杆菌是80％以上单纯性尿路感染妇女的主要致病菌。15％的病例发现有腐物寄生葡萄状球菌。肠杆菌科家族的其它成员，如腐生克雷白氏杆菌属，变形杆菌属，或肠杆菌属，与单纯性尿路感染有关。在年轻健康妇女的尿路感染中B型链球菌是一种不常见的致病菌，但对于怀孕的妇女需要治疗。
　　复杂因素和医疗状况
　　带有复杂因素和治疗之中的病人发生肾盂肾炎或耐药菌感染的机会明显增加。复杂因素列于表2中，还包括泌尿系统畸形，糖尿病，免疫抑制，妊娠，最近住院，或导尿。需要将这些妇女与那些根据检查和治疗定义为单纯性尿路感染的妇女区分开来。对于含有复杂因素的尿路感染妇女的治疗包括：
　　培养 获得治疗前细菌培养和药物敏感性。
　　治疗 开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/磺胺或对苯二酚14天（对苯二酚，孕妇 禁用）
　　尿液分析（UA）随访. 通过随访的尿液分析以证明尿中无感染。
　　泌尿系统的评估 最低的限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影对泌尿系统进行 评估。
　　单纯性的尿路感染
　　诊断：
　　由于缺乏诊断尿路感染的金标准，故很难采取一种实际省时有效的方法来诊断妇女的单纯性尿路感染。问题的核心在于对究竟在什么情况下被认为是尿路感染存在较大争议。传统上认为，尿培养中出现105cfu/mL菌落数就被认为感染。但是，最近表明低菌落数（102到104）可能提示有早期的尿路感染；而且与高菌落数一样，低菌落数对抗生素的治疗反应相关的症状亦较明显。
　　实验诊断 通常使用试纸或显微镜40倍镜下进性尿化验，两种检验在门诊部很容易进行。而尿培养较贵，需要等24-48小时才得到结果。这些检查方法都不是理想的筛查手段。
　　试纸分析白细胞酯酶的是一种快速便宜的检测脓尿间接试验方法。据估计其敏感性为75―96％，特异性94―98％。根据判断脓尿的镜检查标准，脓尿的阳性预期值仅为50％。没有直接比较试纸与尿培养两者对白细胞酯酶检测的研究。若确定尿路感染的阈值下调（102―104cfu/mL）则敏感性降低而相应的特异性有所提高。试纸法亚硝酸盐试验较少应用，大部分是因为只有能产生硝酸盐还原酶细菌存在时试验才表现阳性，并且易于抗坏血酸消耗相混淆。
　　由受过训练的检验师对非污染的离心尿在40倍光学显微镜下观察，其敏感性可达82-97％和特异性达84-95％，依据所定尿路感染的阈值不同，敏感性和特异性又有变化。对于尿路感染，镜检尿分析显示脓尿具有广泛可变化的预期值，这取决于预试验的概率。
　　对于尿培养来说，依据尿路感染的下限的不同，敏感性变化范围从50％到95％，特异性变化范围从85到99％。因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培养结果出来之前治疗已接近完成。
　　许多因素可能影响诊断试验的可靠性。临床上外观上清洁的脓尿标本事实上已沾染了**分泌物。同样，明显的细菌尿可能来自会阴和**的污染。
　　而白细胞酯酶试验在有明显的细菌感染存在的早期却可能是阴性。
　　根据症状诊断 在不能确定试验的有效性情况下，感染可能性的预测（如在诊断试验以前）有助于确定哪些病人适于治疗。现有资料表明伴有尿急、尿频、尿痛，而无**疾病其患有尿路感染的可能性至少为70-80％，单纯的尿痛对诊断帮助作用不大，其患有尿路感染的可能性仅为25％。同样地，除了泌尿系症状以外还有**疾病明显降低了患尿路感染的可能性（发生率大约25％）。
　　背部疼痛和既往患尿路感染的病史能增加诊断尿路感染的可能性，可能增加诊断尿路感染（未经资料证实）的其他症状包括尿急、新出现的尿失禁、尿量过少、耻骨上疼痛和夜尿症。通常而言，尿路感染的症状发作较急（小于3天）；若症状时间长或间歇性发作则增加了诊断为除尿路感染以外其他病因的可能。
　　诊断手段总结 因此对尿路感染诊断的评估开始于针对患者的症状而进行预测评估患尿路感染机率。前面提到，出现**疾病需要妇科检查，但缺乏妇科症状即不存在**炎症则不需要盆腔检查。注意的是：医生、护士或分诊护士应该注意询问患者是否有性传播疾病的病史，这也要求妇科体检。
　　除了根据要求进行妇科检查以外，一般不需要正式的体格检查，除非患者有肾盂肾炎的表现。
　　具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过80％，并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。
　　如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试验）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可以开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查，进行尿液显微镜检查，和/或推迟治疗并做尿培养。
　　治疗：
　　急性单纯性膀胱炎妇女传统上用抗生素进行较长时间治疗（7~10天）。最近更多的研究表明缩短口服抗生素的疗程（3~5天）与传统疗程同样有效。对28例患有单纯性膀胱炎成年人妇女的治疗临床实验表明超过5天以上的用药时间并没有增加疗效。短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用（例如，由滥用阿莫西林引起的**炎）。
　　比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方案的除菌率达23-81％，低于治疗3-5天方案的77-91％的除菌率。如果给药超过5天，b-内酰胺抗生素有效率可达到77-92％。与此相似，7天较长疗程推荐用呋喃妥英。用甲氧苄氨嘧啶/磺胺（TMP/SMX）或甲氧苄氨嘧啶治疗3天疗程有效率达82-85％，超过3天以上的给药似乎无益处。如果持续治疗超过3天，副作用明显增加。
　　在3天的治疗方案中，TMP/SMX治疗比呋喃妥英，cefadroxil，或阿莫西林治疗单纯性膀胱炎妇女更有效和便宜。对苯二酚也显示在3天疗程中有效，但是花费远远高于TMP组合。 环丙氟哌酸100毫克每天两次连吃3天，联合应用对苯二酚/SMX的治疗方案疗效－费用比似乎是最高的。因此，对于没有过敏或敏感性的患有单纯性尿路感染的患者，最佳的治疗方法是口服TMP/SMX 3天。
　　对于患有糖尿病的，怀孕的（对苯二酚禁用），症状超过7天的，或者有其它复杂性尿路感染的妇女，应该用较长疗程的治疗方案。通常而言，一生中有尿路感染病史，不存在复杂因素病史的老年妇女治疗原则同单纯性尿路感染的治疗。但是，很难评估这一年龄组特殊的治疗方法。尽管较老妇女（大于65岁）首选TMP/SMX 3天治疗，但对于那些身体状况增加患泌尿科疾病风险的妇女，考虑TMP/SMX 7天用药或环丙氟哌酸 3天用药。
　　从1990年开始，TMP/SMX耐药率逐年提高，在一些地区超过30％。在美国大肠杆菌对TMP/SMX的耐药率平均达到18％。因为TMP/SMX主要集中在尿液中，在体外已耐药并不意味着是治疗失败。Gupta等（2001）对TMP/SMX治疗单纯性尿路感染各种耐药性水平的进行了临床和细菌学结果的检测：
　　TMP/SMX抗药率 预期细菌学清除率 预期临床成功率
　　0％ 93％ 95％
　　10％ 89％ 92％
　　20％ 84％ 88％
　　30％ 80％ 85％
　　对苯二酚的耐药性在世界范围内以惊人的速率提高，西班牙超过20％。美国对苯二酚对大肠杆菌耐药性仍保持在小于5％。同样呋喃妥英耐药性仍保持在小于5％。疗效－费用比分析显示当TMP/SMX抗药性超过22％时，对苯二酚比TMP/SMX省钱。这并没有考虑对苯二酚的潜在的副作用。
　　当耐药率少于10-20％时，TMP/SMX仍是最佳价效治疗选择。如果耐药率超过这个界限，或者如果患者对TMP/SMX存在耐药的风险，应该考虑更换为对苯二酚或呋喃妥英的治疗方案。可能增加TMP/SMX耐药性的相关因素包括：最近的住院治疗，上个月最近使用过任何一种抗生素或最近3-6个月内用过TMP/SMX，或有糖尿病或其它并发症因素。
　　对于服用口服避孕药同时口服抗生素治疗尿路感染的妇女不必更换避孕方式。理论上，抗生素能改变激素水平，因此使用抗生素治疗，建议采取放避孕环来替换避孕药避孕，。但是，事实上临床上没有一例因应用抗生素而使口服药物避孕失败的案例。
　　随访：
　　患有单纯性尿路感染妇女不需要尿液分析和尿培养（所谓的治愈检测）的随访。大约5-10％经过治疗的单纯性尿路感染的妇女，在治疗结束后仍有持续的细菌尿。这些妇女大部分将来会有症状，并且因此寻求医疗关注。除了几种情况（见下面无症状细菌尿部分），那些无症状的妇女不需要任何治疗。患有复发性尿路感染或有并发症的妇女应该考虑尿液分析，尿培养和敏感性的随访。
　　电话咨询治疗―护士从事评估 大多数尿路感染妇女的病情是简单的，并且很容易用疗程短的抗生素治疗解决。因此，不需要亲自到医院就诊或实验室检查就可以对许多妇女进行评估并安全治疗。根据一项西雅图的最新研究制定了电话咨询治疗指南。用这个指南减少了费用，增加了抗生素的合理应用而副作用不增多。
　　电话咨询治疗治疗尿路感染的表格附在指南之后。以前患过尿路感染，抗生素治疗有效的妇女，可考虑电话咨询治疗不需要去医院就诊或实验室检查。伴随有肾盂肾炎症状，复杂因素，或以前从未按尿路感染治疗过的妇女，应推荐她到医院就诊。治疗后2-3天内不迅速起效的患者应该到医院治疗。
　　复发性尿路感染
　　诊断
　　80-90％患有尿路感染的妇女在一生中将会经历再次尿路感染。这些妇女的一小部分（5-10％）会患有复发性尿路感染，定义为每年超过3次发作尿路感染。患有复发性尿路感染的多数妇女会再感染，其中一小部分（5-10％）会再复发。当在不同时间有不同微生物菌落此起彼伏发生时，会发生再感染。再复发时，细菌尿在治疗期间持续存在或完成治疗（1-2周）后很快复发。症状性复发性尿路感染的再复发比再感染更快发生。再复发时细菌的细菌学和DNA表型表现一致。
　　治疗
　　大多数妇女的复发性尿路感染对推荐的抗生素治疗有效（看表3）。持续细菌尿或早期临床再发作提高了再复发的可能性。这些病人可由治疗后培养早期阳性的敏感性所识别，显示敏感性的药物用于治疗这些病人。已证明再恶化的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（2-6周），并随访尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。
　　单纯性尿路感染的大多数妇女会经历再感染。临床和细菌学上显示3天抗生素治疗有效。这些妇女很少有引起复发性再感染的泌尿系统异常，因此不必进行系统评估。应该告知患者尿路感染的危险因素（应用隔膜，杀**剂，绝经期后妇女萎缩性**炎，**后没有排尿）。对复发性尿路感染的妇女可偶尔进行治疗后尿培养，以便将再复发与再感染区分开来，但通常情况下不需要治疗后尿培养。患有复发性尿路感染的妇女，由于再感染的可能，应该考虑预防性或自我初始治疗。
　　复发性尿路感染的治疗总结：
　　1． 治疗急性尿路感染（看表3）
　　2． 复查尿培养 只有在区分再感染和再复发时需要重复尿培养检查。
　　3． 教育 关于再感染告知：
　　用隔膜或杀**剂―考虑选择其一
　　**后排泄
　　绝经期后妇女考虑**雌激素
　　4． 预防 考虑：
　　持续的或**后的（TMP/SMX SS，硝呋喃基亚甲基氨基咪唑烷二酮Macrodantin 100mg）
　　自我初始治疗（表3）
　　5． 没有系统评估 一般不需要进行泌尿系统评估
　　复发性尿路感染的预防
　　复发性尿路感染定义为一年内发作3次以上尿路感染，或6个月内发作2次尿路感染。用抗生素或其它方法预防是可行的。是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定，对每一个妇女应考虑个体最佳方案。
　　每天一次或仅在**后应用抗生素预防，能够减少**频繁妇女尿路感染复发频率。积极预防效益显著。一旦中断抗生素应用，尿路感染的发生率与具有同样**频率的口服安慰剂组相同。尽管妇女对不同副作用的影响评估各有不同（如有严重副作用的一些人，或其他有轻微副作用的人口腔或**内可见念株菌），来自抗生素应用的副作用一般较轻。
　　通常所用预防性抗生素包括cotrimoxazole, 呋喃妥英，头孢氨苄，或者一种对苯二酚。呋喃妥英有最高的停药率，其次是头孢氨苄。**后的预防与每日摄入具有相同效果。由于较高的费用和抗生素抗药性，应该避免用对苯二酚类药物。当需要用的时候，考虑用一周的剂量。孕妇禁忌。
　　关于其它预防措施的应用，一些研究表明曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的**频繁妇女的每年尿路感染发生频率。最合适的剂量尚未确定，但一项研究提示片剂与汁液具有相同的疗效，并且价格便宜。没有研究表明任何形式的曼越橘能有效治疗尿路感染。
　　缺乏有关绝经期后妇女用**雌二醇预防尿路感染的资料。
　　急性单纯性肾盂肾炎
　　病人呈现典型下尿路症状（尿痛，尿频，尿急等），以及双肾区疼痛，腹部疼痛，恶心，呕吐，发烧或寒战等，应该怀疑患有肾盂肾炎。事实上，有相当一部分比例的病人（在一些病例中达到20％）表面上只呈现单纯性尿路感染的症状，不表现典型肾盂肾炎的症状，但局部化验显示细菌学已累及肾脏。患肾盂肾炎的许多妇女可在门诊口服抗生素进行有效治疗。对于急性中毒性病人，孕妇或无免疫力的妇女，不能经口补充液体的妇女，或者那些依顺性成问题的妇女允许住院静脉滴注抗生素。
　　推荐的方案是全剂量对苯二酚治疗2周。抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临床治疗。临床治疗有效定义为用药48-72小时以后临床状态有明显改善。（不包括不发热病例），完成治疗后1-2周应注意复查尿化验和培养，但是很少需要常规泌尿系统评估。
　　无症状菌尿(Asymptomatic Bacteriuria 简称ASB)
　　诊断
　　无症状菌尿是指无临床症状的患者尿液中存在相当数量的细菌。临床意义的细菌尿定义为尿中细菌多于105个菌落（CFU）/ml。清洁中段未离心的尿样本在每高倍显微镜下看到一个细菌，则提示细菌尿（与〉105CFU/ml相当）。
　　长期留置导尿管的患者有引发细菌尿的特定风险。仅在需要时留置尿管，并在无菌条件下插入导尿管，使用封闭的排泄系统，避免冲洗膀胱，每2-3周更换导尿管可以降低尿路感染的危险。间歇导尿和外换导尿管比留置导尿管感染机率要低。
　　老年人中，特别是家庭护理的老人，有40％会发生无症状细菌尿。对照研究阐述了潜在疾病的问题，认为无症状细菌尿不能增加死亡的风险性。
　　治疗
　　在大多数情况下，不推荐对ASB进行筛查和/或治疗，因为不能证明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性和费用问题。
　　建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗：
　　1．妊娠 参阅妊娠部分
　　2．侵袭性操作之前 在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够
　　减少术后并发症，如减少菌血症。
　　3．肾移植受体
　　4．儿童
　　对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症，因此糖尿病不是筛查或治疗无菌尿的指征。
　　妊娠期尿路感染
　　尿路感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的生理变化，增加了带细菌尿妇女发展为急性肾盂肾炎、早产（preterm birth）和无法解释的围产期死亡的危险性。增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿PH值升高、促进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低。
　　无症状的细菌感染（ASB）
　　4-7％孕妇带有无症状的细菌。不像带ASB的正常妇女那样推荐医学治疗；有ASB的孕妇如果不治疗，会有40％的人发展为肾盂肾炎。10-20％患肾盂肾炎孕妇的10-20％会导致败血症和2％可发展为成人呼吸窘迫综合征。建议在产前第一次就诊的孕妇进行无症状菌尿的筛查。尿培养是合适的筛查方法。美国医学院妇产科医师认为清洁尿分析是一个合适的筛查方法。
　　无症状细菌的治疗可以采用各种FDA规定的 B类药物（看下面的定义）包括阿莫西林，cephalosporins，呋喃妥英和甲氧苄氨嘧啶/磺胺完成。怀孕期间通常不用对苯二酚（FDA C类药）。复查尿培养证明无菌尿的结果需要7天疗程。持续性细菌尿需要有再治疗时，需要药物敏感性试验做指导，然后考虑抑制性疗法，通常使用呋喃妥英药。
　　FDA认定对孕妇有危险药物种类
　　A 类：对照研究没能证实对孕期前三个月胎儿有危险（也没能证明对孕期后三个月胎儿有危险），而且对胎儿有害可能性的出现似乎还很遥远。如果怀孕期间确实需要，才应用此药。
　　B类：动物生殖研究没有证实对胎儿的危险性，但没有对孕妇做对照实验研究，或（OR）动物生殖研究显示的副作用在怀孕前三个月妇女的对照研究中没有得到证实。如果怀孕期间确实需要，才应用此药。
　　C类：动物研究显示的对胎儿的副作用，在妇女没有相关的对照实验研究，或无可行方法对妇女或动物进行研究。当判断对潜在危险具有潜在益处时才应用此药。
　　D类：已证明对人胎儿有危险，但当孕妇有危险的时候（如当有生命危机的情况下或患有重病不能用更安全的药或更安全的药无效的）应用对孕妇有益处
　　孕妇症状性膀胱炎
　　尽管孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症状菌尿相似。孕妇中有1-2％的人发生急性肾盂肾，应该入院静点抗生素治疗。
　　病人需要知道的信息
　　1．病因 尿路感染是细菌引起需要抗生素治疗的疾病
　　2．彻底的治疗 即使症状已消失，也要服用抗生素至处方所要求的时间。
　　3．补充液体 每天至少喝8杯液体（水）以帮助冲洗泌尿系管道。
　　4．治疗的可能副作用 抗生素的副作用包括皮疹，恶心，腹泻，**炎。如果你的医生开了泌尿止痛剂―苯唑星嘧啶phenazopyridine(Pyridium)帮助你止痛，你的尿液变成橙色。
　　5．提倡早期随访 需要早期随访的症状包括：开始治疗72小时后仍有发烧或持续不适，由于恶心呕吐不能口服抗生素，出现任何新症状。
　　6．症状复发要看医生 完成抗生素治疗全部疗程后又出现尿路感染的症状，需要看医生。
　　有关尿路感染的病人教育信息能够提供更详细和有效的指导。
　　有关本指南的文献检索
　　参考文献：
       Medline数据库文献检索所采用的主题词有：urinary tract infections （including bacteriuria, pyuria, or schistosomiasis haematobia)、guidelines、controlled trials、** woman,文献发表日期为7/1/98 至8/31/04。其他特殊搜索主题词还有predictive value of tests、diagnosis treatment；uncomplicated UTI－treatment, pregnancy；postmenopausal women －treatment, recurrent UTI；self initiated therapy, group B strep and non-pregnant women；telephone triage－nursing protocol，以及其他有关尿路感染的文献。参考文献还包括专家小组所得到的近期临床研究报告，文章结论主要基于临床随机研究资料，如无相关临床随机资料，则依据专家小组的意见进行评估。