【DOC】胸膜基本病变的影像资料 - 医学资源下载
资源作者：elaine_zx
资源分类：医疗影像 - x线/CT/MR
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上传日期：2013-01-23 09:35:04

1．胸腔积液?????多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。病因不同，可以是感染性、肿瘤性。变态反应性，也可以是化学性或物理性。液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。可以是渗出液，也可以是漏出液。????X线检查：???（1）游离性胸腔积液（free?pleural?effusion）：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影。大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。???（2）局限性胸腔积液?（localized?pleural?effusion）：包裹性积液（encapsulated?effusion）为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。???（3）叶间积液（interlobar?effusion）为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。发生于斜裂者，正位X线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。游离性积液进入叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。???（4）肺底积液（subpulmonary?effusion）为位于肺底与横膈之间的胸腔积液．右侧较多见。被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形．易误诊为横隔升高。肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利．可资鉴别。????CT检查：少量、中等量游离性积液表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光滑整齐，俯卧位检查可见液体移至前胸壁下。大量积液则整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位。包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。叶间积液表现为叶间片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状，积液量多时可形似肿瘤，易误诊为肺内实质性肿块。MRI检查：一般非出血性积液在T1WI上多呈低信号；结核性胸膜炎及外伤等所致的积液，由于内含较高蛋白质和细胞成分，在T1WI上可呈中-高信号。胸腔积液不论其性质如何，在T2WI上均为很高信号，说明积液的性质主要影响T1WI上的信号强度。MRI有利于胸、腹水的鉴别。????2．气胸与液气胸?????空气进入胸膜腔内为气胸（pneumothorax）。空气进入胸腔是因脏层或壁层胸膜破裂。前者多在胸膜下肺部病变的基础上发生，称自发性气胸，如严重肺气肿、胸膜下肺大泡、肺结核及肺脓肿等，当胸膜裂口具活瓣作用时，气体只进不出或进多出少，可形成张力性气胸。后者为壁层胸膜直接损伤破裂，体外空气进入胸腔，如胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺。胸膜腔内液体与气体同时存在为液气胸（hydropneumothorax）。外伤、手术后及胸腔穿刺后均可产生液气胸。????X线检查：气胸区无肺纹理，为气体密度。少量气胸时，气胸区呈线状或带状，可见被压缩肺的边缘，呼气时显示较清楚。大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影。同侧肋间隙增宽，横隔下降，纵隔向健侧移位，对侧可见代偿性肺气肿。如脏、壁店胸膜粘连，可形成局限性或多房局限性气胸。液气胸时立位片可见气液面，严重时，气液面横贯胸腔。如脏、壁层胸膜粘连，上可形成局限性或多房性液气胸。?????CT检查：肺窗上气胸表现为肺外侧带状无纹理的高透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状软组织密度影，与胸壁平行。肺组织有不同程度的受压萎陷，严重时整个肺被压缩至肺门成球状，伴纵隔向对侧移位，横膈下降。液气胸由于重力关系，液体分布于背侧，气体分布于腹侧。可见明确的液气平向及萎陷的肺边缘。液气胸由于胸膜粘连可局限于胸腔的一部。????MRI检查：不能显示气胸，只能显示液气胸的液体信号。????3．胸膜肥厚、粘连及钙化?????胸膜炎性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜增厚、粘连及钙化（pleural?chickening,adhesion?and?calcification）。胸膜增厚与粘连常同时存在。轻度局限性胸膜增厚粘连多发生在肋膈角区。胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、出血机化、肺尘埃沉着症。????X线检查：胸膜肥厚、粘连表现为肋膈角变浅、变平、膈运动轻度受限。广泛胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或闭锁，横膈升高且顶变平。横膈运动微弱或不动，纵隔可向患侧移位。胸膜钙化时在肺野边缘呈片状、不规则点状或条状高密度影。包裹性胸膜炎时，胸膜钙化可呈弧线形或不规则环形。CT检查：胸膜肥厚表现为沿胸壁的带状软组织影．厚薄不均匀，表面不光滑，与肺的交界面多可见小的粘连影。胸膜肥厚可达1cm以上，胸膜增厚达2cm时多为恶性。胸膜钙化多呈点状、带状或块状的高密度影，其CT值接近骨骼。????MRI检查：对胸膜肥厚、粘连与钙化的显示不如普通?X线和?CT。????4.胸膜肿块?????胸膜肿块（pleural?mass）见于胸膜原发或转移性肿瘤．多为胸膜间皮瘤，少数为来自结缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神纤纤维瘤等。也可见于机化性脓胸及石棉肺形成的胸膜斑块等。胸膜肿瘤可为局限性或弥漫性，弥漫性均为恶性。可伴或不伴有胸腔积液，肿块合并胸水多为恶性。????X线检查：表现为半球形、扁丘状或不规则形肿块、密度均匀，边缘清楚，与胸壁呈钝角相交，胸膜外脂肪层完整。弥漫性间皮瘤可伴胸腔积液，转移瘤可伴有肋骨破坏。????CT检查：除X线检查所见外．有时可见肿块周边与胸膜相延续而形成胸膜尾征。增强扫描肿块多有较明显强化。弥漫性胸膜肿瘤多呈弥漫性，胸膜增厚，表面高低不平，呈结节状或波浪状，范围较广者可累及整个一侧胸膜。机化性脓胸或石棉肺斑块多伴有钙化。????MRI检查：在T1WI上在肿瘤呈中等信号，T2WI上信号强度增高。 胸膜病变包括胸膜结节及肿块、胸腔积液、(液)气胸及胸膜增厚。这四种表现病因不同，鉴别诊断对于治疗具有重要意义，部分病例影像检查可提供对于鉴别诊断有价值的材料。胸膜病变的影像诊断对于临床依赖性较大。若实际工作中单纯依赖影像表现常常以作不出病因诊断居多，此时确诊离不开临床的综合性诊断。 ????1．胸膜结节?胸膜结节大小多在5mm到1cm左右，分单发与多发，此种表现可见于结核与肿瘤，胸膜单发结节肿瘤与结核鉴别困难。当胸膜多发结节为唯一表现，应注意结节形状，若结节形状不同，扁丘状、片状与结节并存，纵隔窗内可见钙化以结核多见，肿瘤则少见。 ????2．胸膜肿块?胸膜单发肿块，可见胸膜间皮瘤、胸膜神经节细胞瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、结核球、原发肺癌、转移瘤、肉瘤等，其中以问皮瘤、结核球、转移瘤与周围性肺癌累及胸膜多见，邻近胸膜的球形肺不张有时与胸膜肿瘤表现相似。 ????3．胸腔积液? 胸腔积液分包裹性积液及游离积液。 ??? 胸腔包裹性积液：结核多见，也可见于炎症、外伤和癌转移，一般发生在胸后下部。发生胸上部包裹性积液时易将周围型肺癌，特别是鳞癌累及胸膜误认为包裹积液，有的将右胸上前部包裹性积液误认为纵隔肿瘤，值得注意的是肺癌胸膜转移也可形成包裹性积液。在动态观察过程中包裹性积液增大可为结核或肿瘤。 ??? 胸腔游离积液：胸腔积液多见于结核、炎症、胸膜癌转移、淋巴瘤、外伤，其中以结核和癌转移最常见。肝硬化、心脏瓣膜病引起一侧较大量的胸腔积液误认为结核、肿瘤有之，这些病例均经住院检查。这种少见情况鉴别诊断也应当想到，其中一例左侧大量胸腔积液，经住院检查包括胸膜活检，较长时间抗结核治疗，胸水仍增长，最后确诊为心脏瓣膜病，换瓣后治愈。一般认为双侧少量胸水是心、肝、肾疾病或低蛋白血症引起，但上述情况属于少见。少见病症，如肺内巨大纤维平滑肌瘤占据一侧胸腔，瘤内液化坏死形成液平面，抽液后纵隔移位无明显改善，手术证明肺内巨大纤维平滑肌瘤被误认为胸腔积液。 ????4．气胸??气胸见于肺大疱破裂、结核、淋巴血管平滑肌瘤等，其中最常见为肺大疱破裂。液气胸可见于外伤，肺癌胸膜转移少见，可见于鳞癌，也可见于肺部感染，如肺脓肿。 如何鉴别结核性胸膜炎和胸膜间皮瘤？ 结核性胸膜炎和弥漫性胸膜间皮瘤的鉴别诊断具有重要的临床意义。Borek氏等将弥漫性胸膜间皮瘤分为三期：第一期为渗出性胸膜炎，第二期为不均匀或板状胸膜增厚，第三期为肿瘤向周围器官蔓延，引起肺组织皱缩变形及患侧胸廓塌陷。 ?????第一期与结核性胸膜炎的不同点是胸膜腔内液体增加快。胸腔积液开始为浆液性渗出，以后很快变为血性。全身状态差，不发烧，患侧胸疼。抗痨治疗无效。应注意检查身体其余部位以除外转移。 ??? 第二期胸膜呈板状或结节状增厚。呈板状增厚时需与结核性胸膜炎鉴别。有人认为，大量胸腔积液而纵隔不移位，是胸膜间皮瘤的特征，也有人认为胸膜间皮瘤时抽出大量积液后纵隔位置无变化，而结核性胸膜炎看不到这些征象。在胸膜间皮瘤的第二期，肿瘤可侵及邻近的肺、胸比、纵隔和横膈。 ??? 第三期胸膜间皮瘤侵犯邻近器官及组织，并可有局部或远隔淋巴结转移，经血行可转移到对侧肺及其他脏器。这时和结核性胸膜炎鉴别比较容易。 ????在我们的日常工作中，就曾有过把胸膜间皮瘤误诊为胸膜肥厚、结核性胸膜炎的情况。我们感到在诊断中以下两点可供参考：1、临床症状：顽固胸痛为肿瘤侵犯肋间神经引起；咳嗽痰中带血为肿瘤侵及肺脏所至。此外还有喘及全身情况逐渐恶化，抗痨治疗无效，而且胸水增长较快；2、X线表现：沿胸壁发现结节阴影时对于胸膜间皮瘤的确诊很有帮助，有时并可见肋骨破坏，纵隔不移位不是诊断的唯一根据，因有时肿瘤引起的大量胸腔积液也可使纵隔向健侧移位。应该注意，当单凭X线影像鉴别比较困难时，必须把X线所见与临床表现结合起来，以下三点值得重视：1、X线上显示病变广泛而临床症状和全身状况较轻者常为结核性胸膜病变；2、结合性胸膜病变在抗结核治疗下其症状可有改善，X线上可见病变范围也缩小；3、胸腔穿刺对于诊断有帮助。

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