手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD)是由多种肠道病毒弓丨起的常见传染病，多发于学龄前儿童，尤其是3岁以下年龄组发病率最高。患儿及隐性感染者均为传染源，可通过消化道、呼吸道及密切接触等途径传播。大多数患儿临床症状轻微，表现发热，手掌、足掌及臀部出现丘疹和疱疹，口腔黏膜出现疱疹和/或溃疡，少数患儿可并发严重的中枢神经损害，预后不良，甚至死亡。我院儿科于2009年1月一2011年10月收治手足口病并发病毒性脑炎48例，现将其临床资料回顾性分析如下。

    病人资料：48例手足口病并发病毒性脑炎患儿，均符合卫计委制定的《手足口病诊疗指南》（2008版），男29例，女19例。发病年龄8个月~6岁。

   主要表现为：（1)发热：48例患儿均有发热，多在皮疹疱疹出现前1~2d发热，持续3~8(4.6±1.1)d，热型不规则。其中体温实38℃6例、38~39℃24例、39℃18例。（2)皮疹疱疹：手部皮疹疱疹45例，多在手掌、手指屈侧，为红色小丘疹和红色小疱疹；足部皮疹疱疹42例，多在足掌、足趾屈侧，为红色小丘疹和红色小疱疹；口腔黏膜疱疹溃疡48例，多在软腭、硬腭、舌尖、颊黏膜上、悬雍垂及咽后壁，为红色小疱疹和小溃疡；臀部皮瘆疱疹39例，多发生在肛周、骶部皮肤，为红色小丘疹和红色小疱疹。（3)神经系统：精神萎靡28例，嗜睡13例，呕吐332例，头痛31例，易惊16例，阵发性烦躁8例，四肢抖动13例，意识模糊、谵语4例，抽搐9例，昏迷3例，脑膜刺激征阳性22例。（4)呼吸和循环系统症状：咳嗽19例，呼吸浅促17例，肺部闻及痰鸣音或湿性啰音10例，心动过速例，血压增高4例，面色苍白9例，口唇紫绀5例。1.3辅助检查

    主要检查：白细胞总数增高29例、正常化例、降低3例，中性粒细胞增高31例，淋巴细胞增高8例，红细胞及血小板均正常。血糖增高22例，心肌酶增高9例：主要是CK-MB、CK、LDH增高，肌钙蛋白均正常。脑脊液均为无色透明，压力增高43例；细胞数正常9例、增高339例（其中32例以单核细胞增高为主、7例以多核细胞增高为主）；蛋白、糖及氯化物均正常。肠道病毒71型（EV71)感染39例，柯萨奇病毒A组W型(CoxA16)感染5例，未检测出病原体者4例。1.3.2影像学检查：脑电图正常8例，轻度异常例，中度异常11例，重度异常3例，均为慢波改变。颅脑CT检查48例均无异常。X线胸片：双肺纹理增粗W例，肺部有斑片状阴影5。

    给予的治疗方法：（1)一般治疗》口腔及皮肤护理;惊厥、抽搐患儿给予地西泮、苯巴比妥、10%水合氯醛等镇静；高热患儿给予药物及物理降温。（2)抗感染：利巴韦林10~15mg/kg-1/d-1，分2次静脉滴注，疗程7d;合并细菌感染或病情严重需要预防使用抗菌药物时，合理选择使用抗生素。（3)脱水降颅压：入院后即给予20%甘露醇0.5~1.0g氢g，20~30min快速静脉注射，每4~8h1次，根据病情好转情况先减药物剂量后减用药次数，疗程4~6d;病情严重、颅内高压明显的患儿加用呋塞米1~2mg/kg静脉注射、人血白蛋白0.4gAg静脉滴注。（4)糖皮质激素：甲泼尼龙20mg/kg/d-静脉滴注，3d后根据病情减量，如病情明显好转，直接减至小剂量2mg/kg/d，维持3d停药；如病情好转不明显或仍较严重，减至10mg/kg/d,3d后再减至5mg/kg/d维持3d停药。（5)静脉用丙种球蛋白静脉滴注，连用2d。（6)抑制胃酸分泌：西咪替丁10~15mg/kg/d静脉滴注，连用3~5d。并发呼吸衰竭者及早气管插管，应用呼吸机行机械通气。 恢复期用脑细胞营养药物。

   效果：转归并发神经源性肺水肿4例、中枢性呼吸衰竭3例，均为EV71感染，均早期气管插管使用呼吸机行机械通气，其中1例中枢性呼吸衰竭患儿入院后21h死亡，其余6例机械通气平均3.5d后顺利撤机。47例患儿经治疗，体温恢复正常，皮疹消退，血常规及血液生化恢复正常，呼吸系统症状体征消失，神经系统症状基本消失(5例患儿走路不稳，出院1个月后随访均恢复正常），住院时间10~20(13.8±1.5)d。随访1~3个月，患儿出院后一般情况良好，无后遗症发生。

    总结：
    小儿手足口病是一种由病毒弓丨起的出疹性急性传染病，1957年首先在新西兰发现，近年来在世界各地呈逐渐增多趋势[4]。最早发现该病的病原体是CoxA16，以后发现柯萨奇病毒A组4型、5型、9型、10型，B组2型和5型等肠道病毒也可引起本病。自1969年首次分离到EV71病毒以来，人们逐渐认识到EV71病毒是手足口病的主要病原体。从临床症状上很难区分是何种病毒感染，相对而言，CoxAW引起的手足口病，轻型病例多，预后好，以散发为主；EV71引起的手足口病皮疹少且不典型，但病情凶险，并发症多，易并发病毒性脑炎、神经源性肺水肿及循环衰竭，病情发展迅速，短期内可致患儿死亡。对此类患儿要保持高度警惕，目前EV71是弓丨起手足口病死亡的主要病原体。

    手足口病是一种病毒感染性疾病，目前尚无特效抗病毒药物。手足口病并发病毒性脑炎时，以综合治疗为主，包括抗感染、对症支持治疗，保护重要脏器功能，防止并发症等。主要治疗体会：(1)脱水降颅压：使用甘露醇，必要时加用白蛋白、呋塞米联合治疗，确保在短时间内将颅内压降至合理水平，减轻脑水肿、高颅压对机体的危害。（2)糖皮质激素冲击治疗:有助于抑制炎性反应，降低微血管通透性，减轻脱髓鞘病变组织的炎性反应和水肿；稳定细胞膜，并恢复泵功能，保护脑细胞，改善神经功能；防止或减弱自由基弓丨起的脂质过氧化反应，降低脂质过氧化物的含量，减轻细胞膜和微血管的损伤[8];多数专家认为糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿。（3)丙种球蛋白冲击治疗：丙种球蛋白含有广谱抗病毒、细菌和其他病原体的IgG抗体，能封闭抗原，阻止病毒在体内的复制，刺激机体产生相应的抗体，中和病毒抗原及其释放的有害物质，阻止或减轻病毒对机体的侵袭作用；丙种球蛋白还具有调节免疫细胞的功能，阻断引起神经细胞损伤的免疫反应，保护脑细胞，促进脑功能恢复；丙种球蛋白还可提供中和抗体及受调理作用的抗体，具有明显免疫防护及抗感染功能。(4)机械通气：神经源性肺水肿是中枢神经系统受损致突发性颅内压增高引起的急性肺水肿，起病急，病情重，治疗困难，病死率高达90%；识别神经源性肺水肿的早期表现，积极行机械通气，尤其是呼气末正压通气（PEEP)可减少肺部渗出，阻止肺水肿及肺出血发展，改善肺通气和肺换气，提高血氧饱和度，对改善病'清、降低病死率至关重要[2]。

    综上所述，手足口病并发病毒性脑炎多发生在3岁以下儿童，其临床表现不典型，小儿缺乏表达能力，需要严密观察患儿的临床症状、体征，及时完善相关检查。总结诊疗重点为：(1)早期发现、早期积极治疗，对预后至关重要；（2)并发病毒性脑炎患儿给予大剂量糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白冲击治疗以及脱水降颅压；（3)机械通气的指征应放宽。

    河南省安阳市第三人民医院儿科 王梅琴