患者，24岁，主因“停经83 d，下腹痛9 h"于2012年3月8 日1:20急诊入院。患者平素月经规律，周期30 d，经期7 d，量中，无痛经。末次月经2011年12月16日。于停经40 d自测 尿妊娠试验阳性。入院前1天曾在当地医院査B型超声示宫 内早孕。停经后无阴道出血。8 h前无明显诱因出现左下腹 痛，呈持续性，伴肛门下坠，恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容 物。晕厥1次，急来我院。既往体健，无手术史。22岁结婚，丈 夫体健，孕2产1，8个月前顺产一女婴，无产后出血及产褥感 染史。入院査体:T 36.5?，P 102 次/min,BP 80/50 mmHg。贫 血貌，表情淡漠，平车推人病房。査体尚合作。结膜苍白，四肢 湿冷，心肺未闻及明显异常，下腹略膨隆，腹软，明显压痛、反跳 痛，无腹肌紧张。腹部叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音正常存 在。阴道检查：外阴已产型，阴道通畅，宫颈肥大，子宫前位，边 界触诊不清，双附件区增厚，压痛明显。彩超示：宫内早孕，可 见卵黄囊。左附件区不均质偏强回声，子宫周围低无回声（积血可能）。

    初步诊断：（1)宫外孕可能；（2)腹腔内出血；（3)失 血性休克；（4)宫内早孕。于当日3:00急诊在全麻下行剖腹探 査术+左侧输卵管切除术。术中见：盆腔内暗红色积血及积血 块约2000 ml，子宫增大如孕50 d大小，外形规整。左侧输卵管 峡部破裂口约2 cm，破口处可见绒毛组织。左卵巢及右侧附件 外观未见异常。手术顺利，术中及术后给予输红细胞6U。术 后恢复顺利。因患者无生育要求，术后第2天给予口服米4样司 酮药物流产，于术后第3天提前排出胎囊，大小约3 cmx3 cm， 内可见胎芽长约0.5 cm。阴道出血似月经量。术后第6天出 现双下肢疼痛，査彩超示双下肢静脉血栓。给予低分子肝素钙 5000 U，每天2次抗凝治疗。

    讨论：宫内外同时妊娠在自然妊娠中罕见，发生率小于 1/3万。随着辅助生殖技术的应用，宫内外同时妊娠发生的概 率升高到了 1:100到1:500[1]。宫内孕的同时存在给宫外孕的 早期诊断增加了难度。70%的宫外孕在孕5 ~8周时被发现， 20%在孕9 ~ 10周被发现，10%在孕11周以后被发现。而 宫内夕卜同时妊娠诊断的延误对母体及宫内胎儿都是致命的。 超声在诊断过程中起到重要作用，但敏感性较低，有的超声医 生对宫内外同时妊娠重视不够，在检查到宫内妊娠情况时，也 要着重检查双附件区的情况，以免发生漏诊。早孕人工流产 后、早孕阴道出血等情况需监测血HCG及盆腔超声。确诊后， 治疗方法需根据患者的生育要求及异位妊娠包块大小、破裂与 否而决定。此例患者为自然妊娠，在外院行B型超声检查并未 发现附件区异常，致使异位妊娠包块破裂，失血性休克，紧急开 腹手术。

    总之，随着辅助生殖技术应用范围越来越广，宫内夕卜同时 妊娠的几率增力，提高对宫内夕卜同时妊娠疾病的重视度是非常必要的。

    河北省保定市第二医院妇科 杨志峰