病例简介：

    患者李X，女，64岁，2天前因剧烈上腹部痛，呕吐原因待查入院。入院后相关情况如下：

    1.患者平日身体健康，很少出现身体不适，7点吃完早餐（稀饭、鸡蛋）后半小时出现腹痛，呕吐。呕吐后未缓解，于8点半到消化科就诊。

    2.查体未见腹肌紧张及反跳痛，上腹部轻压后稍微缓解，未触及波动感。未触及明确压痛点，肠鸣音减弱。脊柱未触及异常。心肺听诊未见异常。血压120/80，指尖血糖8.2。未诉头痛等。

    3.实验室检查：心电图未见异常，血常规WBC18X10*9，其余未见异常。腹部彩超双肾尿盐结晶，余未见异常。X线未见明确病变。

    入院后给予对症处理3小时后未见好转，疼痛依然剧烈。行破腹探查，未见梗阻。穿孔。脏器破裂等。下午7时左右患者出现呼吸困难，胸闷，（抢救过程不在现场不是很清楚）夜间11点死亡。 医院给出的死亡原因是呼吸循环衰竭。尸解结果还不知道，结果出来告诉大家，大家先发表下意见看看死亡原因。

    讨论：

    网友lanrenbin1216：

    个人意见：

    1、既然已经做了破腹探查，没有发现明显异常，说明病症应该不是在腹腔。

    2、老年人多发的疾病中，会出现急腹症症状的，除了腹部原因，还要考虑心梗，肺部疾病。

    3、虽然该患者对心电图，x线都有检查，但结合临床，还是要对检查结果打个问号。

    4、术后以呼吸困难和胸闷为主要症状。因此，我还是首先考虑肺部病变，其次不排除心肌缺血或者动脉瘤的情况。

    网友minmingege：

    1.首先急性出血性胰腺炎，症状像！但是上面提到腹部彩超未见异常（腹部彩超双肾尿盐结晶，余未见异常。）加上剖腹探查如果胰腺有问题可以看出来，除非医疗水平有限！！

    2.肠系膜血管血栓性肠梗阻，这个最不好查出来，但是剖腹探查一目了然，肠管应该有明显的坏死肠管的分界线，界限很清晰！肠系膜上静脉（SMV）血栓形成的临床表现和体征无明显特异性，术前要明确诊断比较困难，绝大部分的患者是通过剖腹探查得到证实。提出以下几点诊断依据：

    （1）进行性加重的腹痛和腹胀。腹痛大多呈绞痛，患者难以忍受，往往伴有频繁的恶心、呕吐。腹痛以全腹痛为主，无固定性，继而出现的腹胀常提示由于血供障 碍所致的肠麻痹存在，腹胀明显者全腹可膨隆。

    （2）腹膜刺激症状。患者有压痛及反跳痛，但腹肌紧张不甚明显，与其剧烈腹痛的主诉不相符，尤其是妇女或老年 人，表现为全腹软，甚至无肌卫。

    （3）肠梗阻的症状。除腹痛、腹胀、恶心、呕吐外，病程后期肠鸣音减弱甚至消失。腹部X光平片一般无特殊的阳性发现，血便 少见。

    （4）腹腔穿刺可见血性腹水。穿刺往往作为手术探查的重要依据，因此具有重要意义，但需要与出血坏死性胰腺炎、某些妇科疾病等鉴别。

    （5）中老年患 者，有肝硬化、门静脉高压症、反复肠道感染、门静脉炎或下肢静脉血栓形成病史。

    3.动脉瘤破裂出血很短时间就挂了，不像！

    4.心肌梗塞有点像但是上面说心电图正常，急性心肌梗死心电图很明显啊！凡年老病人突然发生休克、严重的心律失常，心力衰竭，上腹胀痛或呕吐等表现而原因未 明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者。此外老年人有较重而持续较久的胸闷、气短或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病可能。都宜先 按急性心肌梗塞处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清酶测定。以确定诊断。5肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80％以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示 肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的 征兆。 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿啰音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40％患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。

    网友zhangyiyu28：

    尸检结果是：冠脉痉挛引起的死亡，补充下，心肌酶谱和肌钙蛋白都查了的，酶谱正常，但肌钙蛋白64，心电图未见异常，当时会诊时心内医生认为不能这个不能作为心梗的依据，当时病人疼痛很剧烈，考虑认为是腹部相关问题引起，才急行破腹探查的。

    手术时的心电监护出现过窦性心动过缓，余没出现心律异常，心肌酶谱没问题，肌钙蛋白高，而且在入院后还给患者服用过心痛定，也并未见缓解，那冠脉痉挛是怎么回事，请高手指点。

    其实我也很想知道真正的死亡原因，据较为可靠的是心脏原因致死。胰腺炎可以排除，我相信破腹探查应该能发现吧。

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