“药改”用行政命令降低药价、控制药费，但命令与控制难免变成命令与失控。

  “医改”三大正招

  医改已近八年，但其进展不尽如人意，“医改”已然变成“药改”.医改之功，剑指看病贵、看病难。而要达成此功，正确之道应是修炼三大正招：

  一是推进全民医保，甚至在某些情况下建立全民公费医疗制度，让医保机构为百姓看病治病付大头（至少达到80%）；

  二是让医保机构成为参保者的经纪人，代表参保者团购医疗服务；

  三是让医疗供给侧走向多元竞争的格局，民营医疗机构有发展，公立医疗机构法人化（或去行政化），以自己的服务品质竞取来自医保机构的高额支付。

  这其中，医保机构与医疗机构之间建立的医药服务集团购买的契约化关系至关重要。这是市场机制在医疗领域中唯一可以给各方带来好处的一种运作方式。如果医保机构由**设立，那么如此建立起来的契约化关系在国际上通称“公共契约模式”.

  市场机制宛若九阳真经，只要将公共契约模式中医保支付改革和公立医疗机构法人化的任督二脉打通，便可神功护体，让整个医疗体制顺畅运行。一旦九阳神功练成，药品如何购销等问题都将迎刃而解，只要将绝大多数药品纳入医保支付的契约之中即可。

  “药改”失控的奥秘

  中国医疗体制中的市场机制尚未发育成熟，没有九阳神功护体，**就在药品购销环节连施大招，以便压低药价、降低药量，终结“看病贵”的痼疾。

  实际上，早在新医改正式实施之前，此番药改招数就已有之，包括药品最高零售限价、药品加成率管制、药品集中招标（相当于对公立医院实施进货价管制）、基本药物制度、药占比管制、药品零差率、两票制等。

  然而十多年过去，中国医药费用的上涨之势依然强劲，药品价格依然高企，药品费用依然高昂。无论是老牌的公立医疗机构，还是新兴的民营医疗机构，都深陷“以药补医”的泥潭而不能自拔。

  中国的药费占国民生产总值（GDP）的比重，这些年来稳定在2.0%的水平，而代表发达国家的经济合作与发展组织（OECD）成员国的平均水平仅为1.5%.中国的药费占卫生总费用的比重在40%上下，而全球平均水平仅为20%.中国高出来的这个部分，占药费总额的三成。

  在当今中国，舆论方面多不遗余力地痛责公立医院淡化公益，认为白衣天使只能谈义不能谈利。然而天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往，当医务人员变成整个社会中收入平平的人群，那么看病之难何以能够缓解？君不见，近年来，全国各家医学院招生都陷入困境，历年高考状元对商学院趋之若鹜，但对医学院都退避三舍，医生子弟更是纷纷远离医疗行业。

  众所周知，无论是发达国家还是发展中国家，医生都属于高收入人群。当一个医生无法以正大光明的方式成为高收入人群时，看病如何能不难？

  （本文作者系北京大学**管理学院教授）

  预告

  第二日药价实高与药价虚高

  贵的药到底好不好？贵的药到底值不值？

  第三日药价高的根源

  药价高昂的根源在哪里？流通环节过多？医药界利欲熏心？

  第四日药品集中招标

  药品集中招标能为百姓遴选出性价比高的药品吗？

  第五日基本药物制度：叠床架屋之举

  基本药物制度成了鸡肋，却难舍难弃。

  第六日药品零差率：能遏制“以药补医”吗？

  药品零差率政策能否解决旧问题，会否引发新问题？

  第七日医院药房的命运：从“托管”到“外包”

  药品零差率政策引发药房外包，应对之策变成新常态？

  第八日药占比管制：摁了葫芦起了瓢？

  药占比管制能起多大作用？

  第九日两票制：药改冲击波

  “两票制”可谓药改的最后大招，医药界如何再生？

  第十日熬过七年之痒：从“药改”回归“医改”

  公立医院走向去行政化，医保机构健全市场机制，方能突破医改困局。