2015年3月12日-15日厦门召开的中华医学会第十一次全国妇产科学术大会上，颜建英教授对胎盘植入的诊断及危险因素对于临床治疗及处理所在的重要意义，目前新型的诊断技术、超声和MRI 临床应用分别进行了讲解。

    胎盘植入的命名有很多，临床上大部分是以滋养细胞侵入子宫肌层的不同程度来命名，主要分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透。这几年胎盘植入发生率不断上升，2000年报道发生率为0.04%,比过去50年发病率翻了10倍。近十年文献报道胎盘植入发病率仍然不断攀升，上升到0.2%.在三种胎盘植入中大部分以粘连为主，穿透大概占5-8%.

    临床上胎盘植入对母儿的危害非常大。其中大家熟悉的危害是出血量非常大，平均可以达到将近3000ml,这也是产科急诊子宫切除非常重要的一个原因，它所导致的产科孕产妇死亡可以高达7-10%.

    如果能够在分娩前诊断出胎盘植入，患者的并发症和预后可以明显改善，比如出血量减少、住院天数减少，包括新生儿入住ICU的情况也都得到改善。更重要是可以明显降低孕产妇和新生儿的死亡率和发病率。如果在分娩前做出诊断，可以有充分的术前备血、优化手术资源、多学科协作等准备，对产后出血的处理也有非常好的准备措施。

    胎盘植入存在很多高危因素，在临床上可以借鉴高血压疾病来采取三级预防策略：一级预防首先是针对全体人群进行宣教，如提倡计划生育，减少不必要的流产，促进**分娩，降低剖宫产率，来减少一些可控的危险因素。二级预防，针对这些高危人群加强孕期随访监护，做到早发现，早诊治，减少严重的并发症以及产后出血。三级预防，如果发现了胎盘植入，能够进行非常规范的治疗。分娩前的诊断很重要，能够更好的做好二级预防，其中影像学的检查是关键。

    针对胎盘植入，国内外也***了一些指南，如2007年加拿大的，2011年英国的，我国在2013年也***了相关指南。

    临床上胎盘植入有一些高危因素，如瘢痕子宫，包括剖宫产，即现在非常高的剖宫产率问题，以及开腹腔镜的肌瘤剔除、子宫内膜损伤、宫腔镜的手术，还有流产、辅助生殖技术，和高龄，不良的生活习惯。文献资料可以看出，剖宫产手术史、前置胎盘和年龄是其***的危险因素。英国的一项资料表明，胎盘植入的发生和剖宫产的发生是协同变化发展的。剖宫产本身是前置胎盘的一个危险因素。孕早期妊娠囊种植部位和瘢痕子宫是影响胎盘迁移能力两个主要因素。如果胎盘位置低置而且合并有瘢痕子宫，在妊娠晚期诊断胎盘前置的比率是明显增加的。剖宫产次数越多，并伴有前置胎盘，发生胎盘植入的风险是明显增加的。前置胎盘中有10%会并发植入，同时将近90%的胎盘植入与前置胎盘有关系。所以有前置胎盘的病人要高度怀疑是否并发植入，特别是同时有瘢痕子宫，而且胎盘在前壁者，更要注意这些问题。

    临床表现

    临床上主要表现为晚期无痛性出血，穿透后腹腔内出血或血尿。在第三产程有胎盘异常剥离的现象。手术中可以直视的胎盘植入的情况。

    实验室检查

    临床上常用的是母体血清中甲胎蛋白和β-hCG,胎儿DNA,及游离胎盘mRNA,还有DNA微阵列技术的检测手段。但是没有非常多的证据对这些指标有明确的界值，也没有前瞻性的研究表明这些指标有非常明确的诊断价值，所以在临床上还没有非常广泛的推广应用。

    影像学检查

    临床上应用比较多的主要是影像学，如超声，MRI,以及现在新型发展的新型技术，如3D打印机，三维超声重建，数学模型等，这些诊断技术在临床上是应用比较多的。

    超声

    超声早期表现为孕囊在子宫下段着床，胎盘血流紊乱，升值胎盘植入在子宫切口部位。中期可以表现前置胎盘、血池、子宫肌层厚度变薄甚至消失、胎盘与子宫肌层间隙的消失、胎盘血流信号延伸，和膀胱壁中断或不规则。这些超声的异常征象，都有一定的特异性和敏感性。总之超声诊断的特异性和敏感性都很好，而且经济方便，各级医疗机构都有超声检查，它是诊断胎盘植入最基础的检查方法。

    英国指南中做了一个流程，妊娠中期要常规做超声检查，检查胎盘位置，确定是否有前置胎盘。如果是前置胎盘还要明确是哪一种类型，如果不确定，建议做**超声检查来诊断。如果是前置胎盘并同时伴有瘢痕子宫，要加强超声的随访，明确是否有胎盘植入的明显征象。简而言之，在中期做胎盘位置的筛查，到妊娠晚期32-34周，要明确是否有胎盘植入，如果有胎盘植入问题，要制定详细的分娩计划。

    MRI

    正常MRI子宫轮廓、子宫三层结构非常清晰，胎盘的血流信号非常均匀。但是如果发生胎盘植入，会有这些异常征象，如前置胎盘、子宫增大、胎盘内暗区、膀胱隆起、子宫下段过度膨胀、胎盘内信号强度不均匀、子宫肌层在病灶处的中断等这些异常的表现。这些异常的征象也是有其各自的特异性和敏感性。

    超声和MRI都有非常好的诊断效能，这些异常的征象有各自的预测价值。因超声是非常经济方便的手段，可以作为胎盘植入的基础检查方法。MRI因为其成像特点，更清晰全面的显示病变部位，特别是对后壁胎盘植入的诊断优于超声。如果临床上诊断前置胎盘和可疑胎盘植入，除了做超声，还可以常规做MRI的检查，来明确植入的程度和侵入周围脏器的情况。

    其他诊断技术

    现在还有其他一些新型的诊断技术，也是医学发展的产物。比如文献有报道，可以制定一个评分量表，主要根据临床的高危因素，和超声、MRI的数据来制定，根据量表进行评分，预测发生胎盘植入的可能性。

    还可以把数学的信息运用在产科诊断中，比如现在用的比较多的是隐马尔科夫模型，尤其在内外科疾病中运用比较多。主要是结合临床影像和病理学数据，对胎盘植入的病例进行建模分析，把模型在临床上运用和训练，不断的改进完善后，把孕妇各个临床数据输入后，自动的计算判别发生胎盘植入的概率。

    三维B超重建，是全自动扫查，覆盖整个腹部和子宫，可以消除医生手法的影响，扫描后得到精细的三维数据，生动的呈现子宫内胎盘和和胎儿情况。

    3D打印技术，目前在外科得到了大家的关注。陈敦金教授在国内率先把3D打印模型技术运用到复杂型胎盘植入子宫切除术，而且取得非常良好的效果。

    胎盘植入诊断的金标准是病理诊断。胎盘植入临床上病理诊断主要有粘连、植入和穿透。粘连在显微镜下的典型表现是，胎盘绒毛直接粘附在子宫肌层，绒毛和子宫肌层缺乏蜕膜基板的间隔。植入典型的表现是，胎盘基底部可以看到胎盘绒毛侵入子宫肌层，肌层内可见滋养细胞，绒毛和子宫肌层间缺乏蜕膜基板的间隔。

    综上所述，胎盘植入近些年发生率上升，在产科是非常严重的并发症，分娩前的诊断是重点。剖宫产史和前置胎盘是非常明确的危险因素，是疾病非常重要的考量因素，也是一级预防的重点。超声有非常好的诊断效能，可以作为基础的筛查方法，还可以联合MRI更好的明确诊断。随着研究的深入和新型诊断技术的推广，进一步完善胎盘植入的诊断，使得临床上对胎盘植入的诊疗更加从容。病理诊断是金标准，但是存在一定的滞后性和局限性。