2015年3月12日-15日厦门召开的中华医学会第十一次全国妇产科学术大会上，北京大学人民医院梁梅英教授针对“ 2014日本诊疗指南及共识” 对妊娠期免疫性血小板减少症（ITP）在临床中所关注的问题，从孕前到孕期提出的一些观点分别进行了解读。

    特发性血小板减少性紫癜，现命名为免疫性血小板减少症（ITP），特点是外周血小板计数减少的良性血液系统疾患，好发于20-40岁育龄女性。机制是机体产生自身血小板抗体，血小板破坏伴有血小板生产障碍，血小板计数减少。

    国际上关于诊疗指南及共识进展：最早在1996年英国制定，到目前，基本上在诊疗的认识上没有太多进展，主要基于我们缺乏随机对照性的研究。2014年日本由血液、产科、儿科等组成了一个学会，提出针对妊娠期ITP临床上关注的问题。在共识中出现了等级和强度。我们来看一下从孕前到孕期，整个过程中提出的一些观点。

    一、ITP患者可否妊娠

    目前没有明确的维持妊娠所需要血小板的具体数目，在共识中提出妊娠前血小板计数小于2-3万，有出血症状，并且控制困难，对治疗无效或有严重合并症（糖尿病、高血压、脂代谢异常、肾病、自身免疫系统或既往血栓病史者）不建议妊娠。

    建议对要求妊娠者，孕期应充分告知：

    1,妊娠期出血风险相对较低，仍存在严重出血（新生儿颅内出血）风险。

    2,抗心磷脂抗体阳性，流产、血栓形成风险增加，既往有流产或血栓病史，建议肝素抗凝治疗。

    3,孕期多数存在血小板进一步降低的可能，要面临治疗。

    4,治疗可引起高血压、糖尿病、脂代谢异常等。

    二、有妊娠需求的ITP患者是否推荐妊娠前行脾切除研究表明1/2以上ITP妊娠期血小板进一步下降，当血小板将至2-3万以下的时候需要治疗。如果对糖皮质激素和丙球蛋白没有效果，或存在激素严重不良反应。建议孕前先做脾切除或孕前血小板比较低，但是已经怀孕，在孕早期就要用大剂量的丙球蛋白，并且重复使用会面临血制品潜在的副作用，及经济费用等问题。丙球蛋白使用多后，据经验看其敏感性在降低。所以这一类患者也建议做脾切除。

    三、妊娠期首次发现血小板减少的鉴别诊断

    推荐以下的检查：

    全血细胞常规和学涂片：可以除外巨大血小板减少，假性血小板减少，有一些破碎红细胞和白细胞形态异常的时候，除外恶性如白血病的疾患。还进行肝、肾功能，血压，尿常规的检测，以除外HELLP综合征，免疫系统的一些疾病。妊娠期ITP是排除性诊断，所考虑病因的时候要考虑下表中的疾患。这张表是现在能检索到妊娠期血小板减少的病因的发生的大概情况。

    在这个共识中没有把骨髓穿刺和血小板抗体作为一个必要的检查，主要是因为并不是所有ITP患者都有血小板的减少，如果不伴有白细胞形态异常，恶性的疾病可能性比较低，所有不建议常规进行骨髓穿刺。

    四、建议妊娠期维持的血小板数目

    目前并没有明确的标准，所以推荐在早中期如果没有临床出血症状，血小板维持大于3万以上，这个观点和既往指南是一致的。但如果进行一些操作如羊水穿刺等产前诊断的时候，建议使血小板数目升高。

    五、妊娠期合并ITP的治疗

    共识与既往指南有所不同在于，是以临床出血倾向为主，治疗推荐糖皮质激素或丙球蛋白。

    1. 轻微出血倾向：同妊娠前，激素围产孕前用量2. 明显出血倾向：起始剂量**10-20mg/d,起效后减至维持量5-10mg3. 妊娠期首发伴严重血小板减少，出血倾向：起始剂量**0.5-1mg/（kg.d），改善后2周逐渐减量4. 严重出血倾向：为快速起效，可大剂量丙球蛋白（0.4g/kg.d）*3-5d,或甲级**龙1g/d*3d,同时可输注血小板5. 糖皮质激素和丙球蛋白可同时使用

    以上可以看出，对孕前明确诊断使用的剂量是比较小的，到妊娠期间除非是严重的，即使是严重的激素用量也是在0.5-1mg,与原来指南中1-2mg有明显不同。根据目前研究和临床，我们要关注激素使用的副作用。能以低剂量维持在孕期不出血的血小板数目就可以了，不需要维持到正常。

    六、HP阳性者妊娠期除菌治疗的安全性和指征

    非孕期经过除菌治疗，50%以上的患者血小板是可以上升的。但是妊娠期缺乏药物对胎儿影响的对照研究，不主张作为首选，除非是阳性对激素或丙球没有效果的时候，在孕8-12周以后，在患者知情同意之下，进行尝试慎重的使用。

    七、妊娠期血小板生成素TPO受体激动剂的使用由于在国际共识中认为TPO受体激动剂有一定毒性，所以在妊娠期并不推荐使用，这个共识中也是同样。

    八、妊娠期脾切除的适应症

    既往共识中认为血小板小于1万，或对激素和丙球治疗没有效果者，孕中期可以做脾切除。但现在文献中看到的很少，只是个案，妊娠期手术对于出血和流产没有办法评估，所以并不推荐孕期脾切除，大多数还是以激素和丙球维持治疗为主。

    九、是否应预防静脉血栓

    目前并没有ITP会增加血栓的报道，ITP本身并不是血栓形成的高危因素，但是本身存在有抗心磷脂抗体阳性者，建议在孕期给予抗凝治疗。抗凝治疗血小板是降低的，所以在临床上提出如果血小板大于5万，抗凝治疗是安全的。但血小板在治疗中进一步减少的时候，要警惕是否是血栓所致的进一步减少。

    十、ITP患者的分娩时机及方式

    共识中提出原则上可以自然临产，但是应结合宫颈成熟度，在足月后考虑计划分娩。如果血小板正常，可以等待自然分娩。但是随着孕周的增大，多数患者血小板是继续降低的，足月后考虑根据宫颈成熟度给予计划分娩。对标准的治疗，即对激素和丙球没有效果的时候，血小板又继续下降或有出血倾向，遵循的原则是，不足34周尽可能保守治疗延长孕周，34周以后应考虑终止妊娠。在分娩方式上对血小板计数和既往指南基本一样，建议**分娩血小板大于5万，剖宫产血小板大于8万。推荐在分娩前两个月开始用激素或丙球治疗，使患者血小板上升，为分娩进行准备，激素用量从每天10mg开始。对于治疗没有效果的，在分娩前就应该备血小板，做计划分娩。

    十一、分娩麻醉方式选择

    对于没有出血倾向，血小板大于8万者可以做椎管内麻醉。出血倾向是椎管内麻醉主要的并发症，也是禁忌症，但是缺乏其引起血肿的风险与血小板数目间相关性的研究。对血小板在5-8万之间，不合并有其他导致出血倾向的疾患，如果麻醉应该根据患者情况综合风险的评估。血小板小于5万，特别是小于3万者，以全麻为主。

    十二、剖宫产时需注意的问题

    一是注意出血倾向。二是注意患者在孕期应用糖皮质激素有术后感染风险的增加。共识中提出，并没有发现ITP患者术中出血量和出血性并发症增加。更关注的是出血倾向和是否长期使用激素导致的感染。在术前建议用抗生素。在切口的选择上并没有相关的证据。

    十三、接受治疗的患者产后哺乳的安全性

    共识中提出糖皮质激素和丙球治疗多哺乳的影响都比较小，所以产后不需要限制哺乳。美国儿科学会上认为，如果**全天用量小于50mg,对母乳和新生儿的影响是比较小的。其他免疫抑制剂对子代的影响并不确切，所以不建议应用。

    十四、分娩前胎儿血小板数目的预测和测定

    如何预防新生儿发生血小板减少症？在既往指南中认为，母体的血小板数目、抗血小板抗体及既往脾切除，都不是新生儿发生血小板减少症的预测因素，只有前次分娩的新生儿存在血小板减少，对此次分娩的新生儿发生血小板减少有较高的价值。目前随着二胎的病人增多，基本上在前一次发生过新生儿血小板减少的，这一次还会发生。共识和既往指南是一样的观点，不推荐产前经皮穿刺或胎儿头皮学确定胎儿血小板数目，因为这些有创性的检查造成的风险比较大。

    十五、新生儿出血的风险、评估及治疗

    共识中提出了几个注意事项：在ITP患者中分娩的新生儿大约有10%血小板小于5万，颅内出血的发生率大概1%,,和既往指南基本上是一致的。无论新生儿是否存在出血倾向，或有无前次分娩的病史，推荐在新生儿分娩时要进行脐带血或外周血测定血小板的数目。即使在分娩时血小板是正常的，由于其最低值发生在生后2-3天，所以要重复测定。对没有出血症状，血小板小于3万的新生儿，应用大剂量的丙球或糖皮质激素治疗。如果伴有临床出血症状，需要同时输入血小板，尽可能维持血小板大于5万。对于这些患者，如果血小板减少，在临床上建议通过超声进行颅脑的检测，必要时进行CT的检测。