阴茎及阴囊的病变，包括畸形，分为先天性（发育畸形）和后天因素造成的各种严重的阴茎阴囊外形及功能改变。先天性发育畸形主要有包茎、隐匿性阴茎、蹼状阴茎、小阴茎、先天性阴茎缺失、阴茎阴囊转位和异位阴囊等。后天性的主要有外伤、手术或感染等造成的阴茎海绵体的缺失，阴茎硬结症等引起的严重弯曲畸形、器质性勃起功能障碍，阴茎三件套假体植入术后的各种并发症，外伤或手术后的阴茎阴囊皮肤的缺失等。本文主要介绍隐匿性阴茎、蹼状阴茎、阴茎阴囊转位以及各种后天性因素引起的阴茎阴囊病变及相应的外科治疗。

    一、隐匿性阴茎

    阴茎体和阴茎头被邻近组织掩盖称之为埋藏阴茎或隐匿性阴茎，一般是指发育正常的阴茎海绵体被包埋于耻骨区的脂肪堆内，先天性的因素为肉膜发育异常（弹性差）导致阴茎皮肤未被固定于深筋膜所致，这种患者往往合并有肥胖，导致阴茎体部被增厚的皮下脂肪包埋。查体时发现阴茎外露部分少甚至看不到阴茎体部，但将阴茎皮肤向根部推移后可将阴茎体部完全显露，且勃起时长度可达到正常标准，这和小阴茎有本质的区别。后天的因素由包皮环切术后导致。

    隐匿性阴茎目前的治疗仍以手术整形为主，其目的是将被束缚于皮下的阴茎体部松解出来，手术时需将阴茎皮肤游离至阴茎根部，并将背侧皮下组织固定于耻骨筋膜处，严重的隐匿性阴茎需游离悬韧带并切除部分肥厚的皮下组织，包皮展开后可修剪覆盖腹侧体部，但不宜过多切除，否则会造成皮肤缺失。覆盖阴茎的皮肤相对不够时，可以做阴茎背侧“Z”切开后成形术或多“Z”切口，以达到皮肤松解移位的效果。我们认为，为达到术后最佳外观效果，对于明显肥胖患者，需嘱患者在控制体重的基础上择期手术。

    此外，需特别提醒的是，该类患者龟头不显露，往往会与小儿包茎相混淆，临床医师经验不足时可能会将隐匿性阴茎误当成包茎而行包皮环切术，导致术后阴茎皮肤不足，从而造成人为的阴茎体部包埋于皮下，我们曾收治过数例这种患者，最后只能行阴茎皮肤松解及转皮瓣手术。

    二、蹼状阴茎及阴茎阴囊转位

    蹼状阴茎是指阴囊皮肤延伸至阴茎腹侧并与阴茎皮肤融合，阴茎阴囊转位则是阴茎和阴囊的位置发生改变，根据其改变的程度分为部分转位（阴茎位于阴囊正中）和完全转位（阴囊完全覆盖阴茎）。上述两种畸形都不会引起临床症状，但其外形的异常却能导致患者的心理障碍甚至性生活不满意，故仍需手术矫正外形。其中蹼状阴茎手术方式比较简单，可将腹侧融合区横向离断后纵向缝合，使阴茎腹侧与阴囊皮肤分开。而阴茎阴囊转位有时会合并有各种类型的尿道下裂、尾部退化和性染色体异常等。对合并有尿道下裂的患者可分期（6个月后）行阴囊成形和尿道成形术。阴囊成形手术一般多采用M型切口，将阴茎两侧的阴囊皮肤转移至阴茎腹侧下方缝合。国外也有报道将耻骨联合上方的皮肤、皮下钻孔，将阴茎皮肤脱套后从孔中穿出，再重新覆盖阴茎皮肤，以达到阴茎位置上移的效果。

    三、阴茎离断伤

    阴茎离断伤可以是意外损伤或自残造成，均应急诊手术。术前均需清洗、消毒，去除污染组织和凝血块，保证创面清洁。对于部分离断且血管条件良好者，术中仅需将离断的阴茎白膜及尿道海绵体分别行端端吻合。对于完全离断的阴茎，应尽可能缩短热缺血时间，尽快行阴茎再植术，术中吻合阴茎血管是成功的关键，这要求手术医师有显微外科的基础。术后根据恢复情况，一般在5～7d开始服用小剂量万艾可，25～50mg睡前服用有利于患者勃起功能的康复。

    四、阴茎缺失

    根据缺失的严重程度分为部分缺失和完全缺失，多为后天性，可为外伤、肿瘤或医源性造成。对阴茎坏死导致的部分缺失，早期控制感染，待坏死组织与健康组织界限明确时应尽快清创，以防止坏死区域扩大，术前可行阴茎海绵体MRI检查了解缺血坏死的深度。待创面较为“赶紧”时，采用皮瓣、植皮等方法修复创面，最好用带血管或带蒂皮瓣，抗感染力强，容易成活。对于缺失程度不严重的患者，术后多能直接恢复勃起功能和完成性生活。对于缺损较多者，可采用切断阴茎悬韧带的方法，使阴茎延长，再根据延长后短缺的程度决定是否修复重建缺失的部分阴茎。目前有采用下腹部轴形皮瓣或腹股沟岛状皮瓣转移来修复缺损的阴茎部分，也可直接行阴茎再造术。如合并有尿漏等并发症的应Ⅱ期修复，酌情行尿道成形术。对于阴茎完全缺失者，阴茎再造术是目前惟一的治疗方法，需根据患者的具体情况以及供皮区的条件设计手术方案。我院目前采用前臂皮瓣或足背动脉皮瓣联合前臂皮瓣阴茎再造术，术后效果满意。但不管采用何种方式来再造阴茎，其最终的目标都是：重建出有合适长度和体积的阴茎，并具有一定的硬度，能够有感觉并对性刺激有所感应，尿道应达到龟头，并无尿瘘。

    五、阴茎硬结症等引起的阴茎弯曲

    阴茎硬结症目前具体病因不明，目前考虑由阴茎白膜外伤后瘢痕修复导致，国外报道成年男性中发病率可达3%～9%，硬结可导致该处海绵体白膜失去弹性，勃起时阴茎向患侧弯曲。此外，也有少部分是先天性白膜发育异常导致的阴茎弯曲。上述病变中，如果阴茎弯曲的程度较轻的可不需要外科干预。但对于那些已经影响到性生活的患者，则需通过手术来矫正弯曲。对于阴茎硬结症，手术时机要选在疾病稳定6个月后进行。目前阴茎弯曲的矫正手术方法较多，有的主张切除硬结后用组织移植（如大隐静脉壁）替代修补白膜，但有术后勃起功能障碍的风险。我们近年来采用Lue教授的16点术式，即阴茎白膜折叠缝合法，我们称之为“背背佳术式”，效果好，复发率最低（2/52），且复发2例与手术选择进针点欠妥有关。随着经验的积累，手术成功率接近100%。此外，阴茎假体植入法目前也被用于硬结症导致的阴茎畸形的矫正中。

    六、阴茎折断

    阴茎折断是指在勃起状态下阴茎或尿道海绵体破裂，应包括阴茎神经血管束的损伤。阴茎折断主要是性生活中姿势不当或暴力造成，部分为手淫造成。超声显像可清楚显示白膜破裂的位置和大小及血肿范围，并为手术定位，可作为检查首选。阴茎折断一旦确诊，需急诊手术，术中除了要探查阴茎海绵体，对破损的白膜进行修补以外，还要注意是否伴有尿道海绵体损伤，特别是有血尿的患者，一定要探查尿道海绵体。另外，还要注意阴茎背深静脉损伤引起的血肿。若患者在伤后数天阴茎皮肤有感染坏死时来诊，应注意与Fournier坏疽鉴别。无论伤后多长时间，也应积极手术探查，清除血肿，修补裂口，以减少继发的炎症反应和血肿机化引起的并发症。

    七、阴茎三件套假体植入及术后并发症

    随着目前男科手术的发展和患者对性生活要求的提高，阴茎假体植入术越来越广泛的在临床开展，目前以三件套假体植入法最为普遍。当然相应的术后并发症也成为手术医师需面临解决的问题。早期出现的并发症主要与术者的经验不足有关，如扩张时损伤尿道、穿破海绵体白膜，导致假体从尿道或冠状沟等部位穿出，一旦穿破尿道，应暂缓假体植入，留置导尿7～10d，择期再行假体植入。后期出现的并发症主要是支撑体机械故障，如水泵失灵、连接管断裂等。此外，感染可以发生在早期或者后期。发生感染后需积极抗感染治疗，并取出假体，择期再行假体植入。术后出现机械故障的假体也同样需将假体取出并重新植入假体。对于一些特殊情况的假体植入患者，如严重的海绵体纤维化，可发生于感染的假体取出术后或严重糖尿病患者，该类患者无法用常规方法扩开海绵体腔，故术前对此应有充分的准备。我们就曾收治过这两种情况的患者，术中沿海绵体纵轴切开白膜，切除纤维化的瘢痕，再选择较细的假体勉强植入，术后随访效果满意。

    八、阴茎阴囊皮肤缺失

    阴茎阴囊皮肤的缺失多为外伤如阴茎阴囊皮肤撕脱伤，或者肿瘤如Paget病灶切除后，该类患者需手术修复缺损的皮肤创面。对于小的缺损，只需将邻近的阴囊皮肤或者包皮转皮瓣覆盖缝合即可，术中需注意保留转皮瓣的血管供应。但对于大面积的皮肤缺损，尤其是阴茎阴囊Paget病，该病变切除范围需经术中冰冻证实切缘，有时创面非常大。我们曾收治过病变累及整个阴囊皮肤、全部阴茎皮肤、双侧腹股沟区及耻骨联合区皮肤和双侧股内侧皮肤的Paget患者，这类大面积缺损的患者只能采用多块大面积游离植皮覆盖法，且供皮面积要比受区面积大10%以上，使得皮肤自然收缩后，无张力地覆盖创面。另一个注意的问题是，采用打包加压固定张力适中且均匀，以利于皮瓣成活，同时注意预防感染。当然，对于不同面积的阴茎阴囊皮肤缺损，也可有其他多种带蒂皮瓣覆盖法。

    九、结语

    阴茎阴囊的形态上的许多病变，包括先天畸形，除了影响阴茎阴囊的外观、排尿功能外，主要是影响患者性生活和由此带来的配偶的相关问题，这些问题除了心理治疗外，主要是依靠手术治疗。由于引起阴茎阴囊病变和畸形的病因不同，造成病变的程度也不一样，不同年龄或不同职业的患者，以及其配偶的要求各异，给手术方案的选择带来一定的困难，加之有些手术方法并发症多，手术风险大，或术者对某一术式的掌握或理解的不同，不一定达到预期的结果，这些都是我们临床工作中面临的问题。根据现有的泌尿男科手术原理，结合显微外科技术、皮瓣或皮肤移植技术等，我们已能解绝大多数患者的阴茎形态和勃起功能障碍，使患者达到满意和较满意。但目前仍有一些病例，虽然进行了手术治疗，还不能达到患者理想的外形或功能，如部分阴茎缺损者，阴茎延长或阴茎再造无法达到非常理想的效果，这些都有待于今后工作中寻找更完善的治疗方法。