急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是人类最常见的心血管急症之一。由于内分泌环境等的不同，男性与女性急性心肌梗死（AMI）存在不同的临床特点。本文就女性急性心肌梗死的临床治疗现状做一综述。

    1 女性急性心肌梗死的危险因素

    1.1 雌激素缺乏
    雌激素缺乏是女性急性心肌梗死（AMI）特有的危险因素。雌激素有心血管系统的保护作用，它对抗动脉粥样硬化的作用主要是两方面：
    （1）直接作用：通过多种途径稳定血管内皮功能，抑制血小板聚集，抑制血管平滑肌细胞增殖，从而对冠状动脉粥样硬化的发生和发展起到抑制作用；
    （2）间接作用：
    ①雌激素可调节脂蛋白代谢，降低总胆固醇、总甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），升高高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）；
    ②雌激素缺乏可引起胰岛素抵抗。
    因此，雌激素缺乏与女性急性心肌梗死（AMI）的发生有密切关系，这也是围绝经期和绝经期女性急性心肌梗死（AMI）发病率明显上升的原因。

    1.2 年龄
    女性急性心肌梗死（AMI）的平均发病年龄比男性晚10年。就我国而言，男性急性心肌梗死（AMI）发病高峰年龄是51～60岁，女性急性心肌梗死（AMI）发病高峰年龄是61～70岁。女性急性心肌梗死（AMI）的发患者数随着年龄的增长明显增加，尤以绝经为一分水岭，国外有资料显示，绝经后妇女急性心肌梗死（AMI）的发生率是绝经前妇女的2～3倍。女性急性心肌梗死（AMI）的这一发病特点可能与绝经后雌激素水平下降，削弱了其对心血管系统的保护作用有关。

    1.3 吸烟
    吸烟是公认的急性心肌梗死（AMI）的危险因素，其引起急性心肌梗死（AMI）的机理是：
    （1）尼古丁可增加血中胆固醇含量，使HDL?C减少，血小板黏附力增强，血液纤溶能力降低；
    （2）尼古丁可刺激机体释放儿茶酚胺引起冠状动脉痉挛；
    （3）吸烟时吸入的一氧化碳与血红蛋白结合，引起组织缺氧，损伤冠状动脉内皮细胞等。
    关于吸烟的性别差异，Finnmark研究显示，吸烟的中年女性患急性心肌梗死（AMI）的几率更大，且与每天吸烟的数量成正比。Prescott等认为，在校正了其他危险因素的影响后，吸烟女性患急性心肌梗死（AMI）的风险仍大于男性。这可能与吸烟有对抗雌激素的作用有关。对于女性而言，在所有致急性心肌梗死（AMI）可逆因素中，吸烟是最具危险性的。尤其是对同时口服避孕药的年轻女性，吸烟的危险性更大。

    1.4 糖尿病
    目前认为糖尿病是冠心病的等危症，90%以上的糖尿病患者有并发冠心病的危险，是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病易并发冠心病的原因可能有：
    （1）高血糖可直接引起血管内皮损伤，功能受损，血小板在内皮上黏附、聚集增加；
    （2）脂质代谢紊乱；
    （3）合并肥胖和/或高血压；
    （4）糖基化和氧化反应异常使内皮增生、内皮下纤维化、细胞外基质沉积，内源性舒血管物质产生过少或活性降低，缩血管物质增加，微循环障碍，致高凝、高黏、血栓形成而促进动脉粥样硬化的发生和发展。
    糖尿病是女性急性心肌梗死（AMI）的一个独立危险因素，它对女性的危险性大于男性。有学者认为，患有糖尿病的女性几乎完全丧失了预防冠心病发生的能力。至于为何糖尿病对女性急性心肌梗死（AMI）的影响要大于男性，目前尚无明确机理。有人认为绝经后胰岛素抵抗与雌激素减少有关。又有人发现，人体冠状动脉平滑肌存在雌激素受体，正常冠状动脉的雌激素受体多于动脉粥样硬化者，女性冠状动脉的雌激素受体多于男性。所以绝经后女性糖尿病患者患急性心肌梗死（AMI）的危险性较男性大。

    1.5 高血脂
    总胆固醇是男女急性心肌梗死（AMI）的共同危险因素，无性别差异，但女性的高峰期为55～65岁，比男性晚10年。一般认为，女性LDL密度低，颗粒大，致动脉粥样硬化作用相对较弱。但近年在围绝经期和绝经后的女性血液中也发现了高密度、小颗粒的LDL聚集而成的微粒，提示这种易致动脉粥样硬化的LDL随着女性绝经的出现而增多。急性心肌梗死（AMI）与HDL的关系，女性比男性密切。目前认为女性HDL-C比男性平均要高2.6 mmol/L（10 mg/dl）左右，这一差值不随年龄的变化而变化，这可能是女性免于冠心病的一重要保护机制。但绝经后妇女HDL-C水平较绝经前有所下降。此外，现在已经把总甘油三酯作为冠心病的独立危险因素，它的升高可反应与动脉粥样硬化有密切关系的极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）的升高。Hokanson等对46 000名男性和11000名女性的前瞻性研究结果显示，总甘油三酯升高导致女性心血管事件发生机率明显高于男性。脂蛋白（а）是另一个急性心肌梗死（AMI）的危险因素，其含量>0.3 g/L时性激素便失去了其保护作用，此时任何年龄段的女性均有发生动脉粥样硬化的危险。

    1.6 高血压
    高血压促进冠心病的发生和发展，收缩压影响更显著。Reykjavik研究[5]发现，左心室肥厚的女性患者发生急性心肌梗死（AMI）的危险性增加了3倍，男性患者没有此现象。而左心室肥厚正是高血压引起的最典型的心脏结构改变之一。这一结果间接提示女性高血压患者患急性心肌梗死（AMI）的可能性要大于男性。

    1.7 其他
    包括肥胖、阳性家族史、心理因素等。女性肥胖出现的高峰年龄是45岁以后，而且腹型肥胖的心血管危险性更大，因为腹型肥胖的女性可能合并更多冠心病的危险因素。有报道显示，阳性家族史对女性冠心病发生的影响甚至超过了如高血压、高血脂等已被公认的冠心病危险因素。对于从事心理压力较大工种的女性，其初发急性心肌梗死（AMI）的几率相应增加。

    2 女性急性心肌梗死的临床症状、并发症及病死率

    女性急性心肌梗死（AMI）的首发胸痛症状与男性比较多不典型且多样化。部分女性患者无胸痛，或表现为气短、咽部紧缩感、上腹痛等症状。鹿特丹研究显示，在5148例大于或等于55岁的受试者中，女性无症状急性心肌梗死（AMI）的发生率明显高于男性。女性急性心肌梗死（AMI）患者症状不典型的原因可能是：
    （1）女性患者年龄偏大，痛觉敏感性下降，同时既往已有心肌纤维化，局部神经末梢逐渐被破坏，对疼痛刺激不敏感；
    （2）女性患者合并糖尿病多于男性，糖尿病周围神经病变使患者痛觉阈值升高；
    （3）女性植物神经功能紊乱，自身耐受性和心理感受与男性不同。
    急性心肌梗死（AMI）的并发症有心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂等，它们也是急性心肌梗死（AMI）的主要死亡原因。目前认为，女性急性心肌梗死（AMI）较男性并发症多，病死率高。其原因可能与女性急性心肌梗死（AMI）患者年龄偏大，多合并高血压、糖尿病及症状不典型导致治疗延迟有关。随着年龄的增长，急性心肌梗死（AMI）患者的死亡率进一步增加，年龄差异是预测急性心肌梗死（AMI）患者死亡的一项独立危险因素。高血压损害心、脑、肾等重要器官，它本身对心脏的结构和功能造成不利影响，而且行溶栓治疗时还易并发脑出血等并发症。糖尿病特有的微血管病变和代谢障碍导致心肌缺血、缺氧、纤维化，形成糖尿病性心肌病，影响心脏的结构和功能。但是在校正了年龄、合并症等影响因素后，男女急性心肌梗死（AMI）患者预后无显著差异。

    3 女性急性心肌梗死的治疗

    3.1 女性急性心肌梗死的心肌再灌注治疗
    急性心肌梗死（AMI）的治疗最重要的就是再灌注心肌，最大限度挽救濒死心肌，降低心功能受损程度，稳定心脏电生理。
    3.1.1 女性急性心肌梗死的急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）
    主要为球囊扩张（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）和支架植入术（stenting）。在美国，2003年PCI例数为60万，比1987年增加了300%。急诊PCI已经替代溶栓治疗成为急性心肌梗死（AMI）心肌再灌注治疗的首选。针对男女急诊PCI的预后有何不同，目前国内外学者尚未达成共识。纽约国家PCI数据库显示，对于23 h行急诊PCI的初发急性心肌梗死（AMI）患者，在排除基础危险因素（年龄、合并症等）的前提下，女性的住院死亡率比男性高2.3倍。而近年多项试验显示，女性急性心肌梗死（AMI）患者急诊PCI预后较男性差，但在校正了基础危险因素后，两者预后无显著差异。
    3.1.2 女性急性心肌梗死的溶栓治疗
    虽然PCI技术的运用越来越普遍，但在我国仍有一部分医院无条件开展，所以在这种情况下溶栓治疗仍然很重要。女性急性心肌梗死（AMI）患者由于年龄较大，合并症较多，入院时间迟，得到的溶栓机会低于男性，而溶栓后的并发症和病死率也高于男性。但如果用依诺肝素代替未分馏肝素作为溶栓后的辅助治疗，女性患者溶栓的预后将得到明显改善，而且其改善程度与男性相似。

    3.2 女性急性心肌梗死的激素替代治疗
    雌激素替代治疗对围绝经期和绝经后女性冠心病和急性心肌梗死（AMI）患者的作用存在很大争议。以前一直认为雌激素替代治疗能降低女性急性心肌梗死（AMI）的发生率和病死率，但近年完成的WHI和HERS两项关于激素替代治疗的疗效观察试验发现，在应用雌激素和孕激素的混合制剂后的第一年中，受试者发生冠心病的风险增加。2000年，美国心脏病协会认为患冠心病的绝经后妇女不适合服用雌激素。所以雌激素替代治疗目前还不能应用于女性急性心肌梗死（AMI）患者。