病例简介：

    患者女，55岁，以“胸痛胸闷15年，再发3天，加重2小时。”为主诉入院。发现血压升高25年，（200/110mmhg）未正规治疗， 无糖尿病史。15年前是稳定型心绞痛，3天前变为不稳定型心绞痛，未正规治疗。2小时前加重，成持续状态。

    查体：体温不升，P60 ，R21 ，BP100/70 。

    查心电图示：下壁、外侧壁、正后壁心肌呈梗死样改变。

    于入院后半小时进行溶栓，尿激酶150万u，1.5小时后症状缓解，2小时后查心电图ST段回落大于一半，发病12小时查CK5045uL，血糖16.1mmoIL之后分别于2d3d出现3-5分钟疼痛，舌下含服硝酸甘油后缓解。第5天中午， 欲解大便时（未用力），突然出现呼吸骤停，意识丧失，后经气管插管，气囊辅助呼吸，胸外按压等抢救措施，2.5小时后抢救无效，宣布死亡。

    此患者死亡前无任何不适，绝对卧床休息，无情绪波动，抢救中无室颤发生，心跳最后停止。为何先出现呼吸停止？请大家讨论。

    讨论：

    网友zyq-zhq：

    机械并发症：心脏破裂导致电机械分离。所以表现为突然出现呼吸骤停，意识丧失。该患者有所有心脏破裂的危险因素：女性、高血压病史、溶栓等

    网友张喜龙：

    这一位患者既然出现心肌梗死，那么其它部位的血管也有梗塞的可能，患者出现呼吸骤停不排除出现脑干梗塞的可能，因为脑干是人的呼吸中枢，如果呼吸中枢出现 问题那么很可能就会出现呼吸骤停，当然了心脏破裂的可能性也存在，所以如果患者家属同意的话可以做一下尸体解剖，如果不同意那千万就不要做了。

    网友jiangdy：

    我们最近已经遇到过2个这样的病人了，PCI后什么都很好，血流开通的很漂亮 可突然一下挂了，可能为血流开通到TIMI3引起，导致损伤因子释放过多，抑或为再灌注损伤引起。或者为心梗后心电活动不稳，以及室壁瘤破裂引起。

    网友liuqing7758362：

    肺梗死可能性大，溶栓不一定不发生，溶栓针对的是发生6小时内的新鲜血栓，该病人2小时心电图说明容栓有效。心肌梗死发生时心电图有下壁正后壁、且血压偏低，不排除有右心室受累、加之病人绝对卧床、右心室和深静脉都可能形成血栓并脱落引起肺梗死。

    网友最爱小可：

    强烈支持心脏破裂或形成室壁瘤后破裂导致。我曾经遇到过类似患者，心梗后3-5天，大便时猝死。尸解为心脏破裂，因为患者心梗面积过大，3-5天内正是心肌坏死处组织最为脆弱之时。严禁患者1周内下床解大小便正是为了防止患者突发心脏破裂。

    网友amao1978：

    家属说病人根本没用力，随后就发现呼吸异常，仅几秒钟！电机械分离，首先考虑心脏破裂，心包填塞，其实肺栓塞，血栓可能阻塞肺动脉主干，脑干梗死及脑出血病变没有那么快，我在临床也碰到两个类似的病人，最后都没有很好的结论。

    网友Qingfeng8396：

    楼主应提供一些相关资料，如心电图，几天来查房阳性体征。个人愚见：脑干梗塞也好，出血也好或是大面积脑梗大面积脑出血。少见短短一句话时间就致死的，并 死前意识清楚。另一疑点：呼吸受抑制。循环中枢会直接引起室颤室速发生吗？考虑心血管问题，是呼吸先停还是心跳先停，请楼主再给进一步证据。是呼吸停止时 听到心跳了还是测血压了。当时瞳孔怎样？心电图怎样？支持心脏破裂。

    网友老书：

    简单谈谈本人的看法，单凭楼主提供的证据，很难用单纯的心梗解释：
    第一，患者女，55岁，15年前是稳定型心绞痛，而15年前患者才40岁，对一个女性来 讲，这个诊断很难成立。
    第二，患者入院时  R21  BP100|70  说明患者处于休克状态，（因为楼主提供平时血压为200/110），呼吸频率 也快，若是下壁心梗，应该累及右室，而且梗塞面积很大，但楼主说右室没有受累，同时心电图中没有提及有传导阻滞的出现，说明梗塞面积不是很大。
    第三，如果 呼吸先停，在心梗方面多见于心脏破裂，但多发生在前壁心梗，下壁罕有出现，何况本例梗塞面积并不是很大。
    第四，心电图示：下壁、外侧壁、正后壁心肌呈梗死 样改变。患者死于第5天，那么心电图应该有动态的T波及ST改变，楼主并没有提及。
    第五，楼主仅提供了CK5045uL，没有提及CK-MB，说明 CK-MB高的并不是很多，但CK-MB对心肌来讲更应该增高，最起码是应该与CK平行的，单纯CK高，并不能说明是心肌损害。
    下面是本人对该病的分析：
    1.患者40岁就伴有那么高的血压，说明是继发性高血压可 能性相当大，说明动脉炎的可能性是有的，结合本次发病，主动脉夹层累及右冠脉的可能性不能排除。如果夹层破裂，导致脑血流中断，当然是呼吸先停。
    2.肺梗 死。患者有多年的胸痛，胸闷病史，入院后心电图改变类似下、后壁心梗，心肌酶仅CK增高，都支持本诊断。如果突发大面积梗塞，当然能导致突然的呼吸停止。
    3.下后壁心梗。
    依据不说了。鉴别起来也很简单，如果是肺梗死，那么患者应该有低氧血症，不知道入院时检测氧饱和度没有。夹层，超声会提供一些支持。总而 言之，本人倾向于肺梗死。治疗上没有问题，就是请楼主把相关的资料都传上来，如心电图，超声结果等，这样更有利于分析。愚见，见笑了。        
    此患者死亡前无任何不适，绝对卧床休息，无情绪波动，抢救中无室颤发生，心跳最后停止。为何先出现呼吸停止？  请大家讨论。

    网友南医：

    呼吸突然停止，肺栓塞的可能很大。心梗的病人都严格卧床，下肢静脉血栓脱落导致大范围肺栓塞，我手上就发生过这样的事，卧床的病人，特别是老人，一定要嘱咐活动下肢，做一些蹬腿、屈膝等动作，很多时候血栓的发生就是几小时，远远不是所谓“长期卧床”。

    网友ccwwbboo：

    患者是一个至少15年病史的冠心病患者，本次为急性下壁、外侧壁、正后壁心肌梗死。尿激酶150万u溶栓第5天中午，欲解大便时（未用力），突然出现呼吸 骤停，意识丧失，后经气管插管，气囊辅助呼吸，胸外按压等抢救措施，2.5小时后抢救无效，宣布死亡。若考虑肺动脉栓塞，栓子最多来源于静脉系统和右心， 阻塞肺动脉的栓子大小、阻塞的面积及发病缓急的不同，其症状和体征颇不一致，可无症状，也可因严重循环障碍而猝死。最常见症状为呼吸困难（90%），活动 后明显，胸痛（胸膜性或心绞痛性）、咯血（小量）、心悸惊恐、咳嗽、出汗及晕厥甚至休克等。能出现猝死的肺动脉栓塞之前没有胸痛、呼吸困难等可能性不大。若考虑呼吸中枢有病变那脑干出血或梗塞可能性最大，导致的呼吸停止也应是逐步的停止，呼吸骤停较少见。心脏破裂导致电机械分离。所以表现为突然出现呼吸骤停，意识丧失。故我支持心脏破裂。

    网友kering826：

    我的观点还是比较倾向于心脏破裂：心肌梗死部位在组织坏死后，变软变薄，在心脏泵血作用的压力下，易形成室壁瘤，最终易出现心脏破裂。

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