1 病历摘要

    患者，女，30岁。咳嗽乏力盗汗2个月，发热l周。5个单位的PPD试验阳性。胸片见左肺广泛斑点、斑片、条索状阴影，密度中等偏高，边界不清。痰涂片找到抗酸杆菌，培养出结核分枝杆菌。HbsAg（+），HbeAg（+），HbcAb（+），HBV—DNA>l×103cp／ml。给予“3SHRZ／6HRE”方案治疗1周，血清胆红素升高，ALT>80U／L，停“H、R、z”，予降酶解毒治疗1周，肝功能恢复正常。

    2 诊断

    ①左肺继发性结核、涂阳，进展；②乙型肝炎病毒携带。

    3 处方

    改抗结核方案为3DL2ES／6DL2E。

    ①帕司烟肼片：0.1gX300片；用法：每次0.9g，每日1次，口服。②利福喷汀胶囊：0.15g×40粒；用法：每次0.45g，每周2次，口服。③乙胺丁醇片：0.25g×100片；用法：每次0.75g，每日1次，口服。④注射用链霉素0.75g+生理盐水4ml；用法：每日1次，肌肉注射。

    4 分析与结果

    常用抗结核药物中，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺具有肝毒性，联合使用时有累加肝毒效应，尤其对肝炎病毒感染、脂肪肝、酒精肝、慢性营养不良的患者更容易出现结核药物性肝损。疗程中需要严密观察肝功能，当胆红素异常或达ALT正常上限2倍以上应立即停药，加强护肝，待肝功能恢复正常后调整方案，选用肝毒性小的抗结核药物继续治疗（如D、k、E、S）。必要时针对肝炎病毒，加用抗病毒复制药物。治疗期间，动态监测肝脏毒性反应。更换为3SDL2E／6DI2E方案后。症状逐渐消失，胸片病灶吸收，3个月后壤菌转阴，完成9个月治疗后停药，疗程中肝功能一商稳定。随访2年，病情稳定。