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专家笔谈:催不催产 谁说了算

2015-02-05 18:10 阅读:840 来源:丁香园 作者:学海无涯 责任编辑:学海无涯
[导读] 研究表明,催产与自然分娩存在的剖宫产手术的危险性高低与是否减少剖宫产风险、是否增加围产期相关疾病均无显著差异。去年,波特兰市俄勒冈的 Caughey 教授曾指出与自然分娩相比,过多的催产会使孕妇剖宫产的可能性增加。

    研究表明,催产与自然分娩存在的剖宫产手术的危险性高低与是否减少剖宫产风险、是否增加围产期相关疾病均无显著差异。去年,波特兰市俄勒冈的 Caughey 教授曾指出与自然分娩相比,过多的催产会使孕妇剖宫产的可能性增加。近期,Caughey 教授再次对该问题做了详细阐述,发表在 Am J Obstet Gynecol 杂志。

    催产的选择是个棘手的问题,选择自然分娩而继续妊娠,有可能安全地自然分娩,但是同时也可能增加妊娠并发症,如先兆子痫、胎儿生长受限、羊水过少等。超过 41 周或 42 周时,尽管继续产前检查,但大多数的临床医生已经开始给予临床干预。

    各种研究可以通过随机性前瞻性试验来完成,试验通过特殊孕周催产与实施自然分娩相比较。对于回顾性研究,比较对象就必须进行仔细考虑和选择。通常情况下催产并不难,难的是在没有催产指征时如何选择是否催产。

    首先,若需要比较妊娠 38 周时的催产情况,那么自然分娩组包括 38 周自然分娩的孕妇吗?既往的比较研究中,在 38 周自然分娩的孕妇是不包括在内的,因为孕 38 周自然分娩和 38 周催产是有区别的。如果孕妇在 38+1 周催产,那么她也很有可能在 38+2 周或者 38+3 周等待自然分娩。

    目前有两个比较自然分娩与催产的研究发现。在对围产儿的影响中,Stock 等发现不管是否是自然分娩,在相同孕周自然分娩或者催产对围产儿的影响都较小。但是对剖宫产的结局进行比较发现,这些从自然分娩因为产科原因转为实行剖宫产的孕妇,与催产失败实行剖宫产的孕妇相比,前者的剖宫产的风险要小些。另外,在相同孕周情况下,自然分娩因为产程原因而进行了催产的孕妇,失败后实行剖宫产其风险要比直接催产失败实行剖宫产风险要高。

    Darney 研究认为,不管催产还是自然分娩在降低围产儿死亡率和剖宫产率是相当的,但是积极催产的可能发生并发症的风险相对较低。另外,研究中还必须考虑的是其他的产科并发症,如妊娠合并糖尿病、妊娠合并慢性高血压等。由于这些疾病在妊娠前均已发生,并且其本身就是催产的指征,如妊娠合并慢性高血压可能诱导先兆子痫前期。因此,研究人员应该排除合并有这些慢性疾病的孕妇。

    以 Bailit 为首的研究人员将没有医学指征而进行催产的初产妇与自然分娩的孕妇进行比较。他们发现,大多数于 39 周进行催产的孕妇,其围产期感染、会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤等并发症相对减少。值得肯定的一点是胎龄大于 39 周的新生儿因并发症而进入重症监护室的数量有所减少,孕龄大于 40 周的新生儿发生呼吸道并发症的数量也有所减少。

    研究还发现妊娠 38 周和 40 周没有催产指征而采取催产措施则剖宫产的机率会增加,39 周的孕妇是一样的结果。同样,即便总产程时间正常,催产的孕妇其潜伏期可能有所延长。这是第一次多中心原始图表数据研究,提示孕 38 周或 40 周的剖宫产机会可能增加。

    与其他人研究的比较成熟实验研究相比,这项研究使得妊娠期治疗方案复杂和富有争议性。过去 5 年,避免在妊娠 39 周以前无医学指征情况下就进行催产有了很大进步,但是在妊娠 39 周和 40 周是否催产却还缺少明确的指南。现已经普遍认为,孕妇的催产指征是在仔细权衡催产的风险和自然分娩可能发生的风险情况下做出决定。

    对于先兆子痫、胎儿生长受限等产科并发症,目前的前瞻性随机性研究很少,但是这些并发症却是产科分娩最关心的问题。因为不论其对胎儿还是母体的危险性均太大,合并有这些并发症的孕妇则不再适合自然分娩。现在已有明确的证据说明妊娠 41 周积极催产可能减少剖宫产的可能,同时对围产儿的死亡率也有所降低。

    因此,对于已 41 周的孕妇目前更提倡催产而不是自然分娩。对于 39 周之后、40 周之前和 40 周余 6 天或者 7 天还没有足够的证据来给出固定的分娩方式。

    另外,尽管此时催产有一定的好处,但是无法确定的是,就算催产的花费达到最低也必须考虑催产是否值得。目前研究发现分娩时间平均 3 小时,这 3 小时的花费是比较高的,因此,需要在分娩前充分考虑,如果没有充分证明有利的前提下最好不要使用昂贵的设备。值得注意的是,妊娠 41 周催产的花费是有效而直接的,但是妊娠 39 周则没这么有效了。

    在必须对自然分娩还是催产进行选择时,重要的是明确其潜在的影响,如考虑是否使剖宫产可能性增加和此次妊娠或者下一次妊娠合并症发生的可能性大小等问题。值得一提的是,孕妇和医护人员应该共同协商对分娩方式作出选择。
 


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