病例报告

    患者男，年龄48岁，因下背痛和左下肢痛而到脊柱推拿科就诊。13年来，该患者因颈痛和背痛而在该科室间断接受治疗。每次颈痛或背痛发作，均采用保守治疗且效果良好。本次患者走进诊室时，注意到其明显消瘦，而且焦虑和疲乏。在被问及消瘦的原因时，该患者称因受到电视剧《超级减肥王》的鼓舞，从8个月前开始锻炼和节食。而对于疲乏和焦虑，该患者称“有一些疲劳”和“不喜欢看病”。

    该患者称，大约从1个月前开始出现下肢无力、麻木和疼痛。他未能回忆起任何可引起这些症状的创伤或突发事件。疼痛的性质为“钝痛、酸痛”，较为局限。在静息状态下，该患者的功能损伤为3/10，在活动状态下为7/10。症状可持续一整天。存在行走困难，整个左腿麻木。嘱该患者行走，观察到左侧呈滑跌步态。检查两侧的膝反射和跟腱反射，发现左侧存在阵挛和巴宾斯基反射阳性，提示上运动神经元损伤。上肢反射检查无异常发现。运动试验结果显示，左足背曲反掌。左侧重度触觉过敏，振动觉重度下降，2点辨别力重度下降，左踝内侧和足部的锐-钝感觉下降。左侧面部触觉迟钝，左手触觉迟钝、握力降低。进一步观察发现，该患者有喘息和出汗，并解释称自己正在尝试戒烟。其手指和脚趾均为杵状。在被问及吸烟史时，该患者称每天抽1~2包烟，已持续22年（这意味着从26岁开始吸烟）。此外，该患者的血压偏高（左臂测量为160/103 mmHg，右臂测量为160/105 mmHg），呼吸（28次/min）和脉搏（112次/min）偏快。

    呼吸检查显示，呼吸功增加，后中部和后外侧叩诊呈浊音。触诊发现胸壁右下部与右内侧触觉性震颤重度下降，胸壁右后中与后外呼吸音重度减弱。未扪及淋巴结。指鼻试验结果轻度异常。放射影像学检查显示有肺部肿物（见图1）。告知患者这一发现，并建议立即行肺部CT扫描，请呼吸科专家会诊。CT证实存在右上肺叶肿物（见图2、图3）。患者随即转由呼吸科和肿瘤科治疗。行头部核磁共振、全身PET扫描和肺活检。

图1. 胸部侧位片显示上肺叶肿物。

图2. 轴位胸腔CT显示右肺前部肿物。

图3. 冠状位CT显示右上肺叶肿物。

    该患者的最终诊断为非小细胞肺癌合并肝转移。但未发现神经系统转移，从而无法解释上运动神经元损伤表现。该患者接受了化疗和放疗，并要求脊柱推拿以姑息性缓解症状。该患者在确诊之后1年内死亡。

    讨论

    对于因相同症状反复发作而多次前来就诊的患者，临床医生仍不可轻易满足于既往诊断，不要忽略患者新出现的某些症状。本例患者就是一个很好的例子：本次就诊时新出现了短期内明显消瘦、出汗和疲乏等表现。虽然对就医的焦虑感的确可导致一些异常（如白大衣综合征），但该患者的滑跌步态提示存在运动神经元损伤。

    虽然CT并未确定存在脊柱转移，但全身PET扫描发现椎体代谢活性高。脊椎转移生长可能压迫脊髓，从而导致疼痛、麻木或无力等下肢神经病学症状。有趣的是，所有的神经病学症状均位于左侧，而肿瘤位于右肺上叶。

    2006年美国有106,374名男性和90,080名女性被诊断为肺癌。2009年估计肺癌在美国所有肿瘤相关死亡中占28%。吸烟是肺癌的首要致病原因，但约15%的患者从不吸烟。肺癌分为2类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌。全球的肺癌患者中13%~15%为小细胞肺癌。小细胞肺癌侵袭性强，通常位于肺部中央并累及纵膈，早期即可转移和发生副肿瘤综合征。

    2003~2007年，肺和支气管肿瘤的平均诊断年龄为71岁，在45~54岁期间获得诊断的患者占8.8%。诊断时已发生远处转移的患者的5年生存率为3.5%。本例患者年仅48岁，但已有22年烟龄，每天抽2包烟，作为4期非小细胞肺癌患者，1年内死亡在意料之中。

    原发性肺癌可引起的临床症状包括呼吸窘迫、上腔静脉梗阻、复发性喉神经麻痹和横膈膜神经麻痹。最常见的4个转移部位为骨骼、肝脏、大脑和肾上腺。本例患者的神经病学症状提示存在上运动神经元损伤，但未发现相应的转移证据。

    小结

    本例患者的诊治经过提示我们，在诊治骨骼、肌肉疾病时，尚需考虑到内脏病变的可能性，尤其是当患者新出现不符合肌肉骨骼异常的表现时。例如在遇到下背痛复发患者时，亦需考虑到肿瘤转移的可能性。

    原文地址：http://portal.elseviermed.cn/104/252/