该病人有两种症状，一种是意识错乱、头晕和焦虑，而另一个涉及短暂性复视。她的病史引起了我们对中枢神经系统损伤（例如短暂性缺血或抽搐）或心血管系统障碍（例如低血压或心律失常）的担心。我们还应该考虑低血糖，因为她的症状可能反映了复发性神经低血糖症。其他的神经系统障碍（例如原发性重症肌无力或继发性副肿瘤性病变）有可能引起复视，但她所描述的其他症状不是这些病况的特征。

　　鉴于该病人有心肌缺血和高血压史，她发生快速性心律失常和缓慢性心律失常的危险增高，这两种情况均可以表现为可导致（病人）所描述症状的阵发性脑灌注不足。该病人β阻滞剂的使用也可导致缓慢性心律失常，并且血管扩张剂（例如单硝酸异山梨酯）有可能引起短暂性低血压。在老年人中使用苯二氮类可导致无法预测的神经系统症状。因联合服用上述药物而导致的不良事件危险应引起注意，特别是如果（病人）有肾或肝功能不全，这些器官的功能不全有可能降低药物清除率。原发性脑血管病仍是一个令人担忧的严重问题。

　　生命体征和检查（结果）没有值得注意之处，考虑到该病人的症状似乎是阵发性的，这不一定令人放心。意识错乱的病人可以反应灵敏、有定向力和注意力集中，因此，完整的神经系统评估应包括注意力集中、运动技能和认知（功能）检测。除了常规的实验室检测外，还应进行心电图检查以评估她的心脏传导系统。我还将预定一次超声心动图检查以评估她的心室功能。

　　电解质、肌钙蛋白I和血糖水平均在正常范围内，并且血细胞计数和肝功能检查结果正常。估计的肌酐清除率为40 ml/min。心电图显示为正常的窦性心律，无传导异常，并且超声心动图检查所见（包括左心室功能）正常。在没有使用对比剂的情况下进行的头部计算机体层摄影（CT）检查没有值得注意之处。该病人仍无症状，于是出院回家，并计划进行门诊随访。

　　正常的头部CT扫描结果可除外某些病况，例如出血或有一个大的肿物病变，但它不能除外（引起）该患者临床表现的其他可能的神经系统原因，例如急性脑缺血或炎症性病况。短暂的心律失常仍是一个令我们担心的问题。血糖水平正常不能除外发作性低血糖。当她出现症状时，对其心律、血压和血糖水平进行的一次评估有可能提供更多信息。我们为该病人安排了当出现症状发作时可在家使用的血压计、心脏事件监测仪和血糖仪，这种安排将提供在她接受急诊室随访时（在此期间她没有症状）不能获得的重要信息。该病人出院后发作性症状复发，并且出院后2个月，一位密友在她的家里目睹了以下情景：当她的朋友与她讲话时，该病人目光茫然地站着而且没有回应。当对视时，该病人似乎吓了一跳，她跑开，被绊了一下，然后摔倒在地，此后她有极弱的反应。在急诊医务人员到达时测量的她的血糖水平为40 mg/dl（2.2 mmol/L）。她被给予了葡萄糖和胰升血糖素，并立即恢复了意识和心智能力。她被带到急诊室，而且在到达时没有症状，生命体征正常，体检和心电图检查没有异常。她被收入本院。她的脑磁共振成像（MRI）和脑电图检查结果均正常。

　　综合起来，血糖水平40 mg/dl，同时出现的神经系统症状，以及给予葡萄糖后症状完全消失构成了惠普尔三联症的诊断标准，并且表明是一种低血糖诊断。在其他方面健康的人群中，低血糖最常见的原因包括无意或暗中使用某些药物和内源性高胰岛素血症。

　　收集有关该病人的饮食摄入量以及症状与进餐时间关系的历史信息，可能有助于辨别低血糖的原因。胰岛细胞的成胰岛细胞增生症，就像在接受了胃旁路手术的病人中有可能发生（的情况）一样，常表现为餐后（即进食后4小时内）低血糖。发生在空腹状态下的低血糖主要可引起人们对胰岛素瘤或药物副作用可能性的担心，但其他可能性还包括由胰岛素抗体、胰岛素受体抗体或**的恶性生成介导的自身免疫性低血糖。检查该病人的所有药物贮藏情况很重要，以确保尚未发生意外使用胰岛素或降糖药的情况。暗中使用降糖药也应予以考虑。低皮质醇血症（hypocortisolemia）可导致低血糖。然而，（该病人）肝功能正常、营养充足，而且不饮酒，在成人中单独存在该病是低血糖的一种不太可能的原因。

　　当一例病人有症状并有确诊的低血糖时，应接受血清胰岛素、胰岛素原、C-肽和酮类水平的测定。还应测定胰岛素促分泌剂（例如磺脲类和格列奈类）。然而，只有在该病人处于低血糖状态时获得血清样本，这些测定才具有指导性。如果考虑是内源性高胰岛素血症的诊断，则应评估胰岛素抗体水平，但在一次低血糖发作期间不需要测量胰岛素抗体水平。由于我们的病人已经接受了葡萄糖治疗并且目前没有症状，因此她应接受一次有监督的禁食，直至症状复发并记录到低血糖，或直至72小时以后。

　　当该病人没有症状和血糖正常时开始禁食。在7小时内，头晕和嗜睡的症状显现。此时，她的血糖水平为43 mg/dl （2.4 mmol/L），以及她的胰岛素水平为12 mIU/ml（正常范围：当血糖水平<55 mg/dl时<3 mIU/ml）。C-肽水平为2.9 ng/ml (正常范围：当血糖水平<55 mg/dl时<0.6 ng/ml)。循环的酮类或磺脲类均检测不到。没有测定胰岛素抗体水平。给予葡萄糖，然后该病人开始进食，并且她的症状消退。

　　这些研究结果符合内源性空腹高胰岛素血症，而且使该病人患有胰岛素瘤的可能性增加。没有酮类可证实（该病人）有胰岛素活性。存在症状性低血糖，胰岛素水平应该极低或检测不到。在低血糖状态下C-肽（一种内源性胰岛素生成的标志物）也受到抑制。在该病例，胰岛素和C-肽水平可以检测到，加上胰岛素水平升高，可以排除外源性胰岛素的使用（情况），并且可以确认是否存在不相称的胰岛素内源性生成。

　　最初的管理应集中在维持血糖浓度正常上。建议包括频繁的热量摄入，静脉给予葡萄糖，如果需要则给予药物治疗例如二氮嗪。胰岛素瘤有可能发生于家族性综合征，例如1型多发性内分泌瘤病（MEN-1），一种常染色体显性遗传病，虽然该病人就诊时的年龄使这个诊断不太可能，而且她报告没有提示（该病的）家族史。腹部CT和MRI检查适合定位胰岛素瘤。如果这些操作均不成功，建议进行内镜胰腺超声检查。

　　腹部MRI没有什么发现。内镜胰腺超声检查显示胰体上有1个低回声肿物，测量的直径为1.2 cm。该肿物的细针抽吸活检显示腺泡和柱状胰腺细胞，并且突触小泡蛋白、嗜铬粒蛋白和胰岛素染色阳性。术前的腹部CT扫描确定了胰腺肿物的定位（图1）。血清钙水平为8.9 mg/dl（2.2 mmol/L）。

　　影像学检查和生化检查支持胰腺胰岛素瘤的诊断。如果可以安全实施的话，手术切除是首选治疗。该病人的钙水平正常，使MEN-1的诊断极不可能，因为年龄到50岁的病例几乎100%都存在甲状旁腺功能亢进。

　　该病人被给予静脉葡萄糖和口服二氮嗪治疗，同时有频繁的热量摄入，她仍保持血糖浓度正常和无症状。我们实施了开腹胰腺胰岛素瘤摘出术，没有并发症。没有局部侵袭的证据。病理学分析证实了该肿物是一个胰腺内分泌肿瘤。它的测量值为1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，并且有清晰的边缘（图2）。该病人恢复迅速，并且在手术后1年仍保持无症状和血糖水平正常。