【DOC】儿科门诊病历书写 - 医学资源下载
资源作者：raolinli
资源分类：医学 - 儿科
资源属性：文档
资源售价：2 爱医币
资源大小：0.05M
关注入数：634 人次
评论人数：0 人
下载人数：14人
上传日期：2013-01-05 10:24:27

【doc】儿科门诊病历书写 ??儿科门诊病历书写要 一、填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。 二、门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。三、既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史四、体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。五、记录实验室检查及其它特殊检查结果。六、最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。七、签名(学生先签名，老师审查后再签名)。八、力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。 ??儿科门诊病历示范一：??XXX年XX月XX日XAm， 儿科， 男，4岁??咳嗽4天??患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。??患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。??体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿啰音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。????????????????????????诊断：急性支气管炎??处理：??青霉素注射液 80万u×6支?????用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)??复方阿斯匹林片 0.1×6?????用法： 0.15 发热高于39℃时口服。???????????????????????????医生签名：XXX ??儿科门诊复诊病历示范二：??XXX年XX月XX日XAm 儿科??“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。??体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。??处理：??磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶?????用法：7.5ml 每日二次??BM 100ml×1瓶?????用法: 4ml 每日二次???????????????????????????医生签名：XXX

立即下载: 【DOC】儿科门诊病历书写 - 医学资源下载