近期，国际骨髓瘤工作组发布了多发性骨髓瘤（MM）骨病管理指南。该指南指出，不论常规X 线检查是否存在溶骨性病变，接受一线抗骨髓瘤治疗的多发性骨髓瘤 患者都应考虑应用双膦酸盐类药物，其中唑来膦酸是一线治疗，帕米膦酸二钠为二线治疗。（J Clin Oncol. 2013 年5 月20 日在线版）

    据介绍，70%~80% 的多发性骨髓瘤患者确诊时已出现溶骨性病变，因而病理性骨折、脊髓压迫症或需要骨科手术或姑息性放疗的风险增加。

    既往指南建议，双磷酸盐类药物仅适用于已出现多发性骨髓瘤骨病的患者。我国2011 年版《多发性骨髓瘤骨病诊治指南》明确指出，双膦酸盐为多发性骨髓瘤综合治疗的基础用药。对于症状性多发性骨髓瘤患者，不论是否存在骨损害，均应常规应用双膦酸盐治疗，首选唑来膦酸治疗；孤立性浆细胞瘤、无症状性多发性骨髓瘤及未定性单克隆丙种球蛋白血症可应用双磷酸盐，尤其是进行临床试验。总疗程建议持续2年以上，直至出现明显副作用或患者体力明显下降。

    根据2012 年8 月审查的研究数据，国际骨髓瘤工作组组成多学科临床专家组，制定了多发性骨髓瘤骨病管理指南。新指南着重对双磷酸盐类药物的应用建议进行了更新。

    新指南对双膦酸盐类药物的主要建议

    * 无论是否存在溶骨性病变，需要抗骨髓瘤治疗的新确诊多发性骨髓瘤 患者都应静脉应用双膦酸盐类药物。

    * 初始治疗时双膦酸盐类药物应每月应用一次，病情未缓解的患者应继续应用双磷酸盐。

    * 治疗2 年后，获得完全或大部分缓解者应停用双膦酸盐类药物，仅小部分缓解及未缓解者应继续应用。

    * 应用双膦酸盐类药物时，应每月监测患者的肌酐清除率。

    * 在双膦酸盐类药物中，唑来膦酸是一线治疗，帕米膦酸二钠是二线治疗。

    * 氯磷酸二钠应仅用于不能去医院、有重度残疾或禁用唑来膦酸和帕米膦酸二钠的患者。

    新指南指出，对于MRI 或PET/CT 检查无明确骨病、接受一线抗骨髓瘤治疗的多发性骨髓瘤 患者，目前尚不明确应用二膦酸盐类药物是否能提供额外获益。目前证据显示，与安慰剂相比，唑来膦酸、帕米膦酸二钠和氯膦酸二钠均能减少骨骼相关事件及控制骨痛。然而，与氯膦酸二钠相比，唑来膦酸更有优势。目前并无证据表明，应用唑来膦酸能提高多发性骨髓瘤 患者生存率。此外，帕米膦酸二钠也并无生存优势。应用二膦酸盐类药物时应注意预防肾脏不良事件或颚骨坏死。

    出现症状和（或）疼痛的椎体压缩性骨折患者可考虑行球囊扩张椎体后凸成形术。低剂量放射治疗有助于减轻痛苦、预防病理性骨折或脊髓压迫。若多发性骨髓瘤 患者出现长骨骨折、脊髓压迫以及脊柱不稳，应于骨科咨询就诊。

    该指南的主要撰写者Evangelos Terpos 教授强调， 既往研究建议双膦酸盐类药物的疗程为2 年。在新指南中，唑来膦酸或帕米膦酸二钠治疗2 年后，疾病仍处于活动期的多发性骨髓瘤 患者应继续应用；对于治疗后达到完全缓解或大部分缓解的患者，一旦疾病复发，也应继续用双膦酸盐类药物。