强迫症是一种常见的慢性神经心理障碍，以药物治疗为主，心理治疗为辅，手术治疗的实际疗效及预后欠佳。目前，强迫症已被世界卫生组织列为十大疾病相关致残因素之一，体现出其对人类生活质量的严重影响。强迫症的发病率为2%-3%，多数症状在18岁之前出现，且与性别、文化、地域等均无关。目前，对于强迫症的神经生理学及病因学基础的了解仍十分有限；但有证据提示，强迫症有其遗传学基础。对单卵双生子的研究显示，其共同发病率为63%-87%；患者一级亲属的总体发病率为10.0%- 22.5%，明显高于正常人群。虽然已有数个目标基因（如5-羟色胺转运体基因）显示出与强迫症的相关性，但均未获得足够证据的支持。由于强迫症患者通常还有其他伴随症状，特别是抑郁或焦虑障碍（如近1/3的强迫症患者同时伴有重度抑郁），故其相关研究常存在诸多干扰因素。目前，关于强迫症的发病理论主要集中于皮质-纹状体环路的异常，特别是眶额叶-纹状体-丘脑环路(cortico-striatal-thalamo-cortical，CSTC)功能的异常已得到越来越多功能影像学研究的支持。早在1868年，Harlow就描述过眶额叶外伤后可造成情感及行为的改变。近来的研究显示，强迫症所涉及的脑区不仅限于上述环路，新的环路理论包括了眶额叶-尾状核头-背侧纹状体-苍白球-丘脑背中部-眶回皮质；更广泛的环路甚至包括了海马、前扣带回、底外侧杏仁核等。尽管涉及的脑区越来越多，但均与眶额叶皮质(OFC)有着广泛的神经联系。可以认为，OFC是强迫症研究中的关键区域。目前，对于强迫症的影像学研究工具主要为磁共振(MRI)，包括功能MRI(fMRI)和正电子放射断层显像(positron emission tomography，PET)2种。现就强迫症的影像学研究进展综述于下。

　　一、CSTC环路的代谢异常-PET显像研究

　　早期的PET研究显示，强迫症患者葡萄糖代谢的增高见于整个大脑半球、尾状核头及眶回。之后，经研究及处理方法的改进，对大脑半球的整体代谢增高进行标准化处理，再通过静息态及激发态PET显像，再次确定了强迫症患者眶额叶葡萄糖代谢的增高现象，且这种增高可在成功治疗强迫症后恢复正常。Whiteside等对相关文献进行meta分析，肯定了上述结论。对于强迫症患者尾状核的代谢改变，PET研究的结果存在相对争议；特别是在将其摄取值相对全脑代谢作标准化处理后，各研究的结果不尽一致。尽管目前缺乏直接的影像学证据，但仍有间接的临床行为学报道提示强迫症患者脑部基底节区受累，如纹状体及苍白球局部受损患者可表现出明显的强迫行为；而对于背侧尾状核的深部脑刺激则能明显改善顽固性强迫症症状；此外，强迫症患者常伴有的纹状体认知障碍（如内隐学习障碍）也侧面显示强迫症患者基底节核团受累。目前认为，研究所见的基底节核团各种异常，可能是由强迫症不同表现型的异质性所致。除基底节外，下丘脑核团在强迫症中也起重要作用，尤其是其接受通过眶回-纹状体-苍白球-下丘脑-皮质环路的来自边缘系统及相关皮质信息的前内侧核团。有人认为，下丘脑核团是运动、认知、情感的整合中心，对于下丘脑前内侧核团的深部脑刺激能明显改善强迫症症状。

　　二、CSTC环路的结构异常-MRI显像研究

　　1．传统MRI显像研究：由于各类PET研究结果均支持眶额叶-纹状体功能异常作为强迫症病理生理改变的基础，越来越多的研究进一步转向在强迫症患者的上述脑区中寻找结构异常；而研究方法则主要集中在应用MRI的基于感兴趣区勾划的病例对照研究。较为一致的研究结果主要是眶额叶皮质体积的减少；而包括基底节、丘脑、杏仁核、前扣带回及海马区的结构异常也已有报道。对于基底节核团的研究结果则存在较多争议，有研究显示强迫症患者症状缓解后右侧纹状体体积增大；也有人认为纹状体体积的增大主要与年龄增长有关。对于丘脑的研究显示，强迫症患者丘脑体积多增大，且这种改变与OFC体积改变呈负相关，经过选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗后患者增大的丘脑体积多可缩小；但这种缩小并未见于经认知行为疗法(CBT)治疗的患者。由于CBT及SSRIs均为强迫症的一线治疗手段，且某些CBT的疗效甚至好于SSRIs，故提示这2种治疗方法对于大脑结构的影响可作为未来的研究方向之一。边缘系统也是强迫症的研究重点之一，已有研究结果显示，强迫症患者边缘系统的改变包括：前扣带回体积的明显增加，海马区体积减少，海马一杏仁核复合体失对称等。垂体和颞叶前上部体积减小也见于个别报道。除灰质体积改变外，强迫症患者大脑结构改变还包括白质整体减少、胼胝体后部白质（包括顶枕叶区）减少以及胼胝体体积增大。

　　2．fMRI显像研究：fMRI对于强迫症的研究也有许多报道，研究方法包括症状激发及执行功能等，既有患者间的序列研究也有与健康人的对照研究。由于各研究所用解剖标记系统不完全一致，对fMRI研究结果间的直接比较也非常困难；但就总体而言，多项研究均显示了OFC -纹状体通路的异常。目前，眶额叶一纹状体环路的紊乱与强迫症临床症状表达间的具体联系尚属未知，但已有各种假设学说相继被提出。Graybiel和Rauch提出皮质一基底节模型：基底节核团能够同时影响位于脊髓和脑干中的行为模式发生区，以及目前假设位于大脑皮质的认知模式发生区，其在行为习惯及认知习惯的形成中均具有重要作用。既往多项研究显示，OFC涉及对于奖赏或惩罚的期待的情感表达及处理，以及相应的抑制控制。强迫症的发生可能是由于皮质一基底节环路中兴奋及抑制的不平衡所导致。通常认为，强迫行为的产生是为了减少对于某种奖赏或惩罚的期待所致的焦虑，进一步提示对焦虑的正常抑制机制存在障碍。

　　除了眶额叶以外，较近的各类研究还关注到腹内侧前额叶(VMPFC)的异常。研究结果提示，OFC及VMPFC与奖赏相关的行为控制存在联系；OFC的病变可导致对于已存在的奖赏性刺激的辨别或转换障碍，即提示OFC及VMPFC负责对持续某种状态的反应。与此相对应的则是负责对于切换某种状态的反应的前扣带回(ACC)。目前的假设是，当需要对某种行为进行选择时，OFC及VMPFC的活跃表明倾向于维持原先状态，而ACC的活跃表明倾向于对原先状态的改变。最近的1项fMRI研究应用重复行为及转换行为的病例对照研究，结果显示强迫症患者OFC及VMPFC的代谢在重复行为中明显高于转换行为；进一步的相关性分析显示，强迫症患者ACC在行为转换中的活跃与OFC在行为重复中的活跃呈负相关。由此推测，OFC的活跃程度越高则强迫症患者进行行为转换的难度越大，进而使强迫症患者倾向于维持原先的行为方式而非转换自身的行为。相对应，在正常对照组中活跃程度升高的区域为ACC的背侧区域及背外侧前额叶(DLPFC)，而并未发现OFC活跃程度升高。总体而言，在行为转换试验中，正常对照组较倾向于转换行为；而强迫症患者则倾向于重复行为，或也可认为其在放弃先前行为模式中存在困难。Menzies等使用基于体素的定量meta分析，对于各处的fMRI对照研究结果进行汇总，除明确证实眶额叶-纹状体的异常外，还显示了侧额叶、前扣带回、枕叶、顶叶中部皮质及小脑的异常。在上述脑区中，侧额叶、前扣带回、枕叶及顶叶中部的代谢异常以增高为主（同时也伴局部减低）；而小脑的代谢异常则以减低为主。目前的研究汇总虽显示了代谢异常的存在，但如何将上述脑区的异常代谢与患者实际的临床认知功能的改变联系起来则还需进一步的分析和研究。

　　三、CSTC环路外的功能异常

　　除进一步发现传统OFC-纹状体环路的异常以外，越来越多的强迫症影像学研究揭示了环路外脑区在强迫症患者中的改变。(1)顶叶：顶叶在人脑的多项功能中起重要作用，其中包括注意力、空间理解力、工作记忆、计划、反应抑制等。由于强迫症患者常可见上述功能受损，故推断强迫症患者额叶也可能存在功能异常。初步影像学的研究结论多集中在角回及缘上回处，目前的假设是顶叶皮质参与大脑注意力系统中释放空间注意力。fMRI的研究已显示在注意力不足多动障碍患者顶叶皮质（包括角回和缘上回）的活性降低。MRI的弥散张量成像及质谱分析还显示强迫症患者双侧缘上回及顶叶白质的异常。(2)前额叶：强迫症患者除OFC以外的额叶区域也存在部分病理性改变。特别是DLPFC与顶叶皮质一同作为计划制定功能的脑区，形成所谓的背外侧前额叶-纹状体环路。目前，已有灵长类的实验显示，顶叶不仅与DLPFC存在解剖联系，其与传统的OFC-纹状体环路也存在联系。

　　目前，对于强迫症的研究在认知实验、神经影像学实验及现有理论上均存在争议。现今研究证据越来越体现出，单靠眶额叶-纹状体环路模型无法充分解释强迫症的神经学基础。由于强迫症是一种起病早、病程长的慢性进展性疾病，患者的各项症状并不一定在其病程的各个阶段都表现出来。因此，单靠临床或认知学的诊断往往存在缺陷。也正是由于强迫症的上述特点，患者大脑结构上的异常可能并不存在一个统一模式；且其在传统MRI影像上所表现的结构异常也不一定与患者的临床表现相一致。尽管如此，强迫症患者未发病的亲属的确存在大脑结构异常及认知损害，提示未来在这方面的研究可能有助于预测强迫症的发生及发展。总之，强迫症的发生不是大脑局部脑区结构或功能异常所致，未来的研究应着眼于从全脑影像学分析人手，并着重关注除眶额叶-纹状体环路以外脑区的病变，以期使我们对强迫症能有更深入的了解。