《Stroke》杂志在线版发布的AHA/ASA对卒中及TIA患者预防卒中的最新指南，对其危险因素控制包括高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征和生活方式，如吸烟、肥胖、身体锻炼做了详细的推荐。

    一、高血压

    对于高血压的治疗，只有一条是新建议：能使血压水平下降的最佳药物配伍尚不确定，因为药物间的直接比较数据很有限。现有的数据提示，利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有效的（Ⅰ类推荐，A级证据）。特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、考虑每位患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类推荐，B级证据）。

    和以往的指南一样，新指南强调降低血压对于预防脑卒中和TIA患者发生卒中具有重要的意义，而且强调在发病后24 h后开始降压治疗。生活方式的改善对降低血压有积极作用，但是根据目前的研究结果，生活方式改善对预防卒中的作用往往是通过降低血压实现的。

    对于具体到血压控制的水平，目前尚无确切的标准，但是血压下降10/5 mmHg即可获益已经成为共识。JNC7认为正常血压水平应＜120/80 mmHg，但是需要强调个体化，应结合病情、患者对降压治疗的反应以及医生的经验，将血压调控在一个适宜的水平。

    目前，最佳的降压药物配伍尚不确定。现有的证据已经证实利尿剂、利尿剂与ACEI合用的临床效果，但是该指南特别指出特定药物和降压目标值的选择应当个体化，在考虑药物特点和作用机制的同时，还要考虑到临床的一些特殊情况，例如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病等。

    二、糖尿病

    对于糖尿病患者，只有一条是新建议：卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和血压目标值设定（Ⅰ类，B级证据）。

    新指南对于糖尿病的血糖和血压控制没有提出新的具体的数值，而是推荐用现有的指南对血糖和血压进行控制。之所以作出这样的推荐，是因为对有心血管疾病、卒中或其他血管疾病危险因素病史的糖尿病患者进行的强化血糖控制的三大随机临床试验（包括ACCORD、ADVANC和VAD试验），都没能证明接受了强化血糖控制的人群心血管事件的发生率和死亡率有所下降。

    在ACCORD试验中，患2型糖尿病和血管疾病或多种危险因素的10 251例患者随机分为2组：强化治疗组糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值＜6%；标准治疗组HbA1c的目标值在7%～7.9%；该试验平均随访3.5年后结束。两组在非致命性卒中或主要终点事件发病率上没有显著差异。

    ADVANCE试验也没能证明血糖控制能使患者在心血管事件的二级预防中获益。在这个试验中，患有2型糖尿病和大血管疾病或其他危险因素的11 140例患者被随机分成强化治疗组（目标值≤6.5%）和标准治疗组（目标值≤7%）。结果显示，单纯的大血管事件或非致命性卒中的发生没有显著降低。

    在VAD试验中，患有2型糖尿病的1 791例患者分为强化治疗组和标准治疗组，结果显示2组间主要终点均无显著差异，包括主要心血管事件的发生时间或是全因死亡率。

    以上这些试验结果表明：有心血管疾病史或存在心血管风险患者的血糖目标值不应该降至6.5%以下，而血压的目标值可以参考本次新指南关于血压控制的章节。

    三、高血脂症

    对于高血脂症患者，指南提出的新建议：有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）以取得最大获益是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

    关于高血脂症有四条推荐意见，但只有以上这一条是新建议。这条建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL-C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的。LDL-C降低50%将减少35%的非致命性和致命性卒中的发生风险，LDL-C＜70 mg/dl使卒中风险下降28%，而出血性卒中的风险没有增加。新建议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70 mg/dl，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。

    综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或TIA的发生。另外，推荐意见强调了他汀类药物的治疗作用，但对于HDL-C偏低的缺血性卒中或TIA患者，建议可以考虑用烟酸或吉非贝齐治疗。

    四、代谢综合征

    新建议：
    （1）目前，卒中后筛查代谢综合征的益处尚未证实（Ⅱb类推荐，C级证据）。
    （2）如果患者筛查后发现有代谢综合征，为减少血管危险因素，处理措施应当包括劝说改变生活方式（饮食、锻炼和减轻体重）（Ⅰ类推荐，C级证据）。
    （3）代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各部分，因为它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压（Ⅰ类；A级证据）。

    对于代谢综合征，新指南提出了以上三条新的推荐意见，但是存在比较大的争议，主要是由于其病因学及临床效用的不确定性。代谢综合征与糖尿病、心血管疾病及全因死亡率风险的增加有关。然而，用代谢综合征来描述个别患者的风险是否有价值？简单的危险分层工具，例如Framingham风险评分，在这点上能否执行或执行得更好？这些问题目前还都不能确定。此外，代谢综合征还没有与老年人（70～82岁）进展中的心血管病风险联系起来，这限制了其在典型卒中人群中的推广。

    目前，还没有充分的、强有力的随机临床试验证明体重减轻、饮食或运动对代谢综合征患者的卒中一级预防或其他血管事件的预防所起的作用，也没有进行关于二级预防的随机临床试验。尽管临床需要有更多的相关试验证据的支持，但对代谢综合征患者进行健康教育，劝其改变生活方式，以减少血管性危险因素是十分必要的。

    代谢综合征是多种危险因素的综合体，其中各个成分均为卒中的危险因素，需要加以严格的控制，尤其是血脂异常和高血压。代谢综合征和首次缺血性卒中风险之间的联系，在最近的研究中已经得到验证。相对于其各成分或简单合成的风险评分，代谢综合征的预测值还没有得到充分的验证。最近的一项分析认为：与传统的危险因素评估相比，通过代谢综合征进行卒中风险评估，并没有显著的差异。

    五、生活方式

    1.吸烟
    新指南一如既往地强烈建议卒中或TIA患者避免吸烟，包括主动和被动吸烟，医生有义务劝说患者戒烟，并利用尼古丁产品或戒烟药物协助患者戒烟。

    2.饮酒
    新指南对于饮酒没有新的推荐意见。对饮酒的推荐意见与吸烟略有不同，强调重度饮酒的患者需要戒酒，而轻到中度的饮酒可能没有坏处。但对于没有饮酒习惯的卒中或TIA患者，不应该劝其饮酒。

    3.身体锻炼
    新指南对身体锻炼没有新的推荐意见。对于缺血性卒中或TIA患者，如果病后没有残疾或残疾不明显，应该进行一定频度和强度的身体锻炼。对于遗留残疾的患者应该在专家指导下进行身体锻炼，以减少卒中复发的风险。

    4.肥胖
    关于肥胖新指南没有推荐意见。认为肥胖与卒中的关系比较复杂，目前多数研究局限在一级预防，尚无证据证实减轻体重可以减少卒中复发的风险。

    总之，卒中的危险因素复杂多样，还有待于继续深入的临床研究为卒中的一级和二级预防提供更多的科学依据。从上述卒中的危险因素中可以看出，许多因素是可以预防或可以控制的，通过有效的人为干预，即可降低卒中的发病率，减轻致残度，提高生活质量。同时，危险因素的控制也是防止卒中最根本、最快捷、最简单、成本最低的方法，希望通过合理的宣传教育，能使人们加强这方面的认知，从而减轻卒中的疾病负担。