在产科，新生命的到来往往给人们带来喜悦，但不可忽略的是，分娩过程中潜在很多不确定的危险因素，如产后出血、羊水栓塞、肩难产、胎儿窘迫、新生儿窒息等风险往往在瞬间发生，来势汹汹，增加了孕产妇、围生儿死亡率。在目前，国内大多产科医师采用“固定时间巡视患者、助产士在患者需要时观察产程过程”的患者管理模式，已经不能较好的满足产房急诊患者处置需求、不能提高患者救治成功率。鉴于产科病情突变、易变、多变，在产房建立能够在孕产妇病情发展初期时即采取有效地处置措施，而不是等到其病情恶化后才对其进行复苏抢救的快速反应团队（rapid respond team,RRT）尤为重要，RRT在2014年已经成为美国妇产科医师协会（ACOG）推荐的产科高危患者管理模式。

    1.产房RRT建立的必要性

    RRT 理念始于1952年丹麦哥本哈根成立的全球第一家重症监护室（ICU）患者的应急管理团队模式，其核心内容是普通病房患者管理借鉴ICU管理模式，在患者病情出现变化初期就进行有效救治。RRT以护士为主导，强调及时发现患者病情变化，并及时处置或快速转运至ICU进行救治，它是目前世界上众多医院开展的一种新的患者管理模式。在2008年第九届中国医院发展战略高级论坛上，加拿大蒙特利尔大学医疗中心执行总裁，斯尔文·维利亚先生所做的《促进医疗安全》的主题报告中，就曾提到快速反应团队。他提出了6种干预措施，用以提高患者安全、减少危急重症患者并发症和患者死亡率，其中第2项措施就是建立快速反应团队。他指出快速反应团队的目的是防止患者死亡，当患者的病情出现变化时就应记录、启动快速反应团队进行有效救治，采用此种患者管理模式使在ICU出现心跳停止的患者减少了50%,手术以后从ICU转到监护室的人减少了58%.自从这项措施开展以后，过去2年内不良事件的发生率减少25%.

    有资料显示，自1998至2009年，在产前及分娩过程中孕产妇出现的27种产科并发症中，有15种并发症（如：产后出血、弥漫性血管内凝血、子宫切除、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、休克、血栓性栓塞、急性心肌梗死等）呈上升趋势。在美国过去的几十年间，与分娩相关的严重的母体并发症上升了75%,尤其是产后出血率较前上升了114%.但值得注意的是，86.1%的孕产妇死亡是可以避免的，其中产科出血更是占可避免死亡原因的50%以上。在过去的20年里，全球孕产妇死亡率平均下降了1/3,但这一比例仍高于联合国在“千年发展目标”中要求的标准，即“实现从1990到2015年孕产妇死亡率下降3/4”.因此，为进一步降低孕产妇死亡率，除继续改进母婴救治技术外，借鉴内科、外科患者管理模式，在产房建立产房RRT、对分娩过程中孕产妇加强管理显得尤为重要。

    2.产房RRT的成员组成

    产房RRT应是由受过特殊训练的、能够在产房及时发现产妇病情恶化征兆并能迅速做出反应的医务人员所组成的团队。其成员除包括有经验的助产士及产科医师外，还应包括ICU医师及护士、呼吸治疗师及内科医师。产房RRT建立的目标并不是取代其他助产士或医师管理患者的责任，而是重点在管理患者的过程中快速识别患者病情变化并迅速处理，防止患者病情进一步恶化，挽救患者生命。

    一般来说，RRT由下列四种成员组成：（1）发起者。（2）反应人员。（3）管理人员。（4）质控人员。发起者是可以激活整个团队的人员，包括临床医生、专家或工作人员。某些情况下，患者、家庭成员或者任何了解某个患者病情的相关人员也可以启动一个快速反应团队。产房RRT的发起者主要是为产妇接生的助产士，反应人员包括其他助产士、产科医师及麻醉科医师、输血科医师、介入室医师、外科医师（泌尿外科、血管外科）、ICU医师及医务科人员等。同时，发起者也可以作为反应人员来帮助患者稳定病情。

    当反应人员来到时，发起者应该准备好交流信息，向其汇报病情。建议RRT成员之间采用“现状-背景-评估-建议”（situation-background-assessment-recommendation,SBAR） 的标准化沟通方式，使得团队里面每一位成员以清楚简洁的方式交流信息，这将确保患者得到迅速的救治。在应急早期，RRT团队成员应该进行讨论或者简单交流来明确各自的任务、建立目标、预期结果和可能的突发事件。交流预案的主要作用就是交流患者的关键信息从而建立治疗措施。一个团队的目的就应是加强现有计划、并对计划进行评估，必要时检阅情况变化并根据情况来对计划进行调整。在应急事件之后，团队成员应进行汇报来评估和提高他们的应急水平。通过回顾快速反应团队在发起、反应和结果方面的种种表现，来提高团队质量，并且每一次的评估和建议应被记录在案，并被管理者实施。

    3. 产房RRT的设备准备及使用

    为使产房RRT的能力发挥到最优，产房应设立产科ICU,并配备相应的产妇及重症新生儿急救设施和抢救药品。

    在产科ICU设立中心监护站，直接观察所有监护的病床。并配备床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材、新生儿窒息抢救设施（新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜）等急救设施。

    配备产科急救医疗包，其内基本抢救药品包括：（1）宫缩剂：缩宫素、前列腺素类药物、卡孕栓或米索前列醇。（2）心血管系统药物：西地兰、**、肾上腺素、阿托品、山莨菪碱。（3）降压药：硫酸镁、心痛定。（4）升压药：阿拉明、多巴胺。（5）镇静药：**、哌替啶、冬眠灵、非那更、鲁米那。（6）利尿剂：甘露醇、速尿。（7）止血剂：止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、维生素K.（8）扩容剂：生理盐水、林格液、低分子右旋糖苷、5%或10%葡萄糖注射液。（9）纠酸药：5%碳酸氢钠。（10）**：普鲁卡因、利多卡因、地卡因。（11）其它：氨茶碱、纳络酮、**、肝素、10%的葡萄糖酸钙。有文献显示，产科急救医疗包的贮备与使用，可降低孕产妇死亡率。

    4.产房RRT的发起

    与传统的救治小组不同，快速反应团队绝不是在患者呼吸、心跳停止后才开始启动，而是在发现其有血压下降、心律加快、呼吸加速及意识改变等趋势时立即启动，从而大大降低了患者的死亡率。现常采用英国改良的产科早期预警参数（见表1）作为RRT的启动指标。产妇的体温、血压、心律、呼吸频率、血氧饱和度、神经反应及意识评分等各项参数至少每12h被记录1次，当发现1项参数出现红色预警或2项参数出现黄色预警时，即可启动RRT.但在产房，在产妇分娩过程中，这些前驱症状不易被发现，以产后出血为例，广州医科大学附属第三医院、广州重症孕产妇救治中心针对产后出血的RRT是在产妇分娩后2 h内出血>400mL时即启动，执行相应的一级预警模式；在产妇出血量>500——1000 mL时，执行相应的二级预警模式；产妇出血量>1000——2000 mL时，执行相应的三级预警模式。

    5. 产房RRT的具体实施过程

    针对孕产妇并发症的不同，可建立针对性不同的RRT,设立相应的实施细则，如专门针对产后出血的RRT.产房的产后出血主要是产妇顺产后2h内发生的产后出血。目前广州重症孕产妇救治中心产后出血的计量方法为称重法、容积法、联合患者生命体征估计患者出血量，胎儿娩出待羊水流尽后立即置聚血盆于产妇的臀下。当负责接生的助产士1发现产妇出血量>400 mL并有继续增加趋势时，立即启动RRT.

    5.1 一级预警（**分娩，估计**出血量>400mL） 台上助产士1:呼叫助产士2（台下）并采取初步止血措施：**子宫、检查软产道、检查胎盘胎膜完整性、检查血液是否凝固，并且与患者本人进行沟通。台下助产士2:呼叫助产士3、医生1（一线）和医生2（二线），进行一般处理：面罩给氧、心电监护、开放静脉通道2条、抽血化验（血常规、凝血常规、DIC组合及配血），促宫缩治疗（缩宫素10U肌注、缩宫素10U+平衡液500 mL静滴维持、250μg前列腺素类药物子宫肌注或肌肉注射）并进行容量复苏（快速补充晶体液250——500 mL/h）。一线医师1到场后，助产士1向其汇报病情，医生1进行止血治疗：促宫缩（**子宫）、检查软产道（必要时缝合）、检查胎盘胎膜完整性（必要时手剥胎盘及清宫）、检查血液是否凝固。二线医生2到场后指挥抢救，观察病情（询问病史、体征检查）、进一步止血（促宫缩、腹部加压沙袋）及容量复苏并进一步与患者本人及其家属进行沟通，并负责团队成员工作落实及效果评估。助产士3负责记录：时间（团队人员通知及到达时间、出血时间、各项处理开始时间）、出血量、止血方式、补液量及生命体征，核对医嘱及抢救物品，并负责团队成员工作环节评估。

    5.2 二级预警（估计**出血量>500——1000mL）助产士1呼叫三线医生3、麻醉科医师、手术室护士、血液科医师及输血科医师，助产士2抽血化验（急诊肝功、急诊生化）。医生1协助医生2止血：促宫缩（**子宫）、检查软产道（必要时缝合）、填塞（宫腔填塞纱布、宫腔填塞水囊）、检查胎盘胎膜完整性（必要时手剥胎盘及清宫）、检查血液是否凝固。三线医生3指挥抢救，观察病情，并进一步促宫缩：再次250 μg 前列腺素类药物子宫肌注或肌注（每15——90 min 重复使用1 次，最多8次）或800——1000mg卡孕栓直肠给药，进一步容量复苏，进一步与患者及其家属进行沟通，并负责团队成员工作落实及效果评估。助产士3继续记录各项时间及核对医嘱，并对团队成员工作环节进行评估。

    5.3 三级预警（估计**出血量>1000——2000mL）助产士1呼叫四线医生4、麻醉科医师、手术室护士、血液科医师、输血科医师、介入室医师、外科医师（泌尿外科、血管外科）、ICU 医师及医务科。三线医生进一步止血治疗。四线医生指挥抢救，观察病情，启动大量输血方案（MTP），建议按1∶1∶1的比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，建议行子宫动脉结扎术、B-Lynch缝合或子宫切除术。

    6.产房RRT的培训、演练及效果

    70%产科不良事件的发生是由于无效的团队合作及团队沟通的失败。因此，为加强快速反应小组的应急能力，应定期对其进行培训及模拟演练。首先可以针对产房发生率较高几种急诊如产后出血、羊水栓塞、肩难产、胎儿窘迫、新生儿窒息的抢救预案、RRT启动标准和处理措施制成海报张贴于墙上或制成手册发放，通过这种方式来提高RRT成员对应急预案的熟知度及执行力。其次模拟演练可进行全程录像，然后通过录像回放，来发现并纠正紧急情况下常见的临床错误，这样可以使问题更加清晰。再次可以应用PDSA循环，即“计划-执行-学习-反应”（plan-do-study-act,PDSA）循环，对RRT整个实施流程进行探讨，并作出提升和改进，改进的意见需经实践进行验证，验证成功的方案才能加入下次培训内容中。通过应急模拟演练，RRT成员可以练习在紧急情况下如何相互沟通，一些沟通障碍可以被克服。有效的模拟演练及PDSA循环的应用总结还可以使得应急方案逐步标准化及完善化，从而提高患者满意度、改善预后。

    产科快速反应小组的建立，可大大降低孕产妇死亡率。对于遭遇产科急症需剖宫产者，从决定手术至手术开始一般公认的安全时间应为30min以内，有研究显示，产科快速反应团队的建立，使得这一时间从2009年的22 min降至2010年的12min,并有效的提高了救治成功率。分析广州医科大学附属第三医院（广州重症孕产妇救治中心）近5年的508例患者救治资料发现，在患者病情变化0.5 h 内给予有效救治，救治成功率可达99.83%,若在病情变化>30 min后给予救治，救治成功率为77.24%,以上患者的病情变化均来自严密病情观察，可见，在产房建立快速反应团队，可提高识别和管理产科患者的能力，并可降低孕产妇及围生儿死亡率和减少严重负性事件的发生。

    总之，近年来，RRT患者管理模式已经在发达国家广泛采用，2014年ACOG已经把RRT作为高危孕产妇管理模式，对在产房遭遇产后出血、羊水栓塞、肩难产等紧急情况处理已经取得较好效果。通过建立快速反应团队，标准化的沟通方式、快速反应步骤以及持续的教育和训练，可以降低孕产妇死亡率。中国为一发展中国家，分娩人口基数较大、各地技术水平发展不一，各单位根据自身不同情况，可建立不同的快速反应团队，以改善患者安全并改善不良结局。