病例：患者，男，29岁，9天前突发左胸、左上腹部剧烈绞痛，伴频繁呕吐，持续黄疸，在外院诊断为急性坏死性胰腺炎，治疗无效转我院。入院后患者左上腹压痛明显。 急查：尿淀粉酶近1000U；胸部X片示：左侧胸腔大量积气、积液。随后抽出胸水约2000ml送检，发现大量革兰氏阳性菌生长。上腹部CT显示胰腺轻度肿大，肝内外胆管扩张，胆囊极度肿大，几乎进入盆腔。

    初步诊断：急性胰腺炎，胆道梗阻。

    治疗进展：经全力对症处理，3天后患者胸腹绞痛却有增无减，使用**也难缓解。急诊胸部CT，发现左侧胸腔存在两个巨大的囊状影，其内大量积气积液。两囊状影在胸腔上部汇合成一倒U字形，在胸腔下部该囊状影与腹腔相通，上腹部胃移入左侧胸腔！考虑为先天性膈疝。

    随后的手术，也证实了CT的发现，患者左侧膈肌有一条12厘米的裂口，胃、横结肠、脾脏、十二指肠均经裂口疝入左侧胸腔。胆囊极度肿大，完全发黑坏死。术后诊断：绞榨性膈疝伴胆囊坏疽。

    总结：忽视细节，导致诊断失误：腹痛、呕吐、血尿淀粉酶、胸腔积液，据此诊断急性胰腺炎似乎合情合理，但有若干重要细节被忽视，如患者呕吐虽剧，术后追问其呕吐物却无胃液的酸味、更无胆汁的苦涩。很明显，患者呕吐系疝入胸腔的胃发生扭转，导致食管贲门结合部狭窄，食物不能下降入胃而返流至口腔所致。又如患者自幼便有进食后腹痛、呕吐的病史，但诊断时并引起重视。

    推理不严密：①患者左侧胸腔大量积液，在急性胰腺炎中很难见到。抽出的所谓胸水其实消化液，但未进一步检查。②胸腔的大量积气更难用急性胰腺炎来解释。③胆囊肿大坏疽，在急性胰腺炎少见。本例为胃、十二指肠疝入胸腔，牵拉压迫胆道，导致胆囊管梗阻，胆囊内压力持续升高，影响胆囊壁的血液**，致使胆囊坏疽。