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临床成人胃癌术后空肠套叠一例

2013-02-03 18:00 阅读:6242 来源:爱爱医 责任编辑:邝兆进
[导读] 成人胃手术后肠套叠症状多不典型,易误诊为术后“吻合口水肿”、“粘连性肠梗阻”等,及时行辅助检查可以明确诊断,以尽早选择不同治疗方式避免出现不良后果。腹部CT典型肠套叠表现呈“肾征”、“双管征”或“靶征”,有时可见近端肠管积气积液。
胃癌术后肠套叠是胃癌术后少见的并发症,术后胃一空肠或空肠一空肠套叠病例的报道不多见。现对青岛大学医学院附属医院黄岛院区普通外科治疗的2例胃癌手术后空肠一空肠套叠的病例进行报道分析。
例1男,55岁。因胃窦巨大溃疡癌变行胃癌根治术(毕Ⅱ式胃空肠吻合),术后9d患者流质饮食后出现上腹胀痛不适,以左上腹为著,排气、排粪减少,无恶心呕吐查体:左上腹压痛,无反跳痛,未触及明显肿块,肠鸣音亢进,11次/min,考虑肠梗阻。行腹部CT 示小肠部分套叠,见图1A。经禁食、胃肠减压、抗感染和应用生长抑素及静脉营养支持治疗等保守治疗,症状明显缓解,可适度活动,并有少量排气。于术后12 d,患者突然出现阵发性左下腹绞痛,疼痛无法忍受。查体见左下腹压痛,伴反跳痛,肠鸣音亢进。复查腹部CT提示左下腹小肠套叠较前加重,见图1B。疑为套叠肠管出现坏死,遂急行剖腹探查,术中见距离吻合口20 cm输出拌的小肠发生套叠、扩张,直径约5 cm,近15cm小肠套入远端小肠;将套叠的小肠复位,发现套叠小肠呈锐角,且血供不良,部分肠管坏死,见图1C。行小肠部分切除加空肠造瘘术。术后恢复好,于术后9d痊愈出院。1个月后复查,腹部无明显阳性体征,腹部CT未见异常.见图1D
A.术后9d,输出拌肠系膜套人肠管,肠壁水肿,呈“假肾征”,提不输出拌肠套叠         
B.术后11 d,输出拌肠管套叠较前明显加重,肠壁水肿明显,呈“靶征”
C.术中肠管粘连成锐角,套叠 明显,管腔内未触及明显肿物               
D.肠套叠术后1个月‘复查CT 腹部肠道通畅未见异常
图1胃癌术后腹部CT所见和空肠套叠术中所见及肠套叠术后腹部CT复查结果
讨论
成人术后肠套叠多发生于胃肠吻合术后、胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后和Roux-en-Y吻合术后。发病绝大部分为中青年。继1914年Bozzi报道了第1例胃一空肠吻合术后胃一空肠套叠以来,先后有多个独立案例被报道,其中多数为胃术后胃一空肠逆行套叠,而胃术后空肠一空肠套叠罕见。
成人胃手术后肠套叠多为原发性,具体原因尚不明确。目前对胃手术后肠套叠的成因多倾向于胃大部切除、迷走神经干切断致胃肠道蠕动紊乱的因素。 Reymond曾假定有两种特殊情况异常可致肠套叠:(1)产生于功能性非收缩不均一的肠壁,被认为是僵硬区域或肠管直径变化形成的无活力和有活力的界面;(2)产生于肠腔内或外诱套点。病例1术中见输出拌近端肠管套入远端,手法推挤复位后见近端肠管间粘连,致使肠系膜折叠成锐角,粘连处肠管血运差,肠壁水肿僵硬,蠕动消失,部分坏死,由此印证了Revmond的第1种假设。
肠套叠典型的临床表现为“三联征”,即阵发性腹痛,腹部包块,私液血便。术后肠套叠多发生在术后刚恢复流质饮食时,目前辅助检查应用及时,多不会出现肠管坏死情况,故临床上血便少见。本组两例均有术后肠梗阻表现,例1未能触及腹部包块,但未出现私液血便,所以胃大部切除术后行毕Ⅱ式胃空肠吻合术后出现高位性肠梗阻症状.应考虑到本病的可能性。
成人胃手术后肠套叠症状多不典型,易误诊为术后“吻合口水肿”、“粘连性肠梗阻”等,及时行辅助检查可以明确诊断,以尽早选择不同治疗方式避免出现不良后果。腹部CT典型肠套叠表现呈“肾征”、“双管征”或“靶征”,有时可见近端肠管积气积液。B超典型的肠套叠图像呈“同心圆征”、“环靶征”、“套筒征”或“假肾征”。本例术后及时复查腹部CT,表现为肠套叠典型的“假肾征”和“靶征”,并伴输出拌近端肠管扩张、积液,及时采取相应措施,积极治疗后效果满意。
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