第一部分：临床资料

    主诉：患者男性，23岁。因肝功能异常2年入院。

    患者2年前无症状查体发现转氨酶升高（ALT 100 u／L），辗转于多家医院诊治，外院肝穿病理示：慢性胆道阻塞性病变，伴纤维化形成，纤维化程度相当于S3，考虑由原发性硬化性胆管炎所致。特殊染色：铜染色（++）、铁染色（-），糖原染色：肝细胞内糖原颗粒无明显增多；淀粉染色（-）、HBsAg（-）、HBcAg（-）。疑诊“原发性硬化性胆管炎”。近1年偶感乏力，无其他不适。

    家族史：母亲患“肝硬化”，病因不明；1兄肝功异常，病因不明。既往史：无嗜酒史，无长期药物及毒物接触史，无炎性肠病史。

    入院查体：神志清楚，精神较好，应答切题，理解力、定向力、计算力无异常。面色如常，全身皮肤及巩膜无黄染，肝脏可疑阳性，未见蜘蛛痣。心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛。肝、脾均未触及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。

    实验室检查：

    血常规：WBC 3.36×10^9／L、RBC 4.54×10^12／L、HGB 141g／L、PLT87×10^9／L；尿、大便常规检查均正常；血沉正常；PT／PA 11.5 s／99％。自身抗体系列检测（抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体M2亚型IgG抗体、抗平滑肌抗体、抗肝／肾微粒体抗体、抗胃壁细胞抗体）均阴性。免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均正常。补体c3正常，补体c4 0.04 g／L。蛋白电泳：白蛋白59.6％、叫γ球蛋白21.8％。HBsAg（-）、抗HCV（-）、抗-HAV IgM（-）、抗-HEVIgM（-）、抗-HEV IgG（-）。抗-EBV IgM（-）、抗-CMV IgM（-）、抗-CMV IgG（-）。

    肝功能：TP 70 g／L、ALB 38 g／L、TBJL19.9斗mol／L、DBIL 7.0斗mol／L、ALT 50 U／L、AST 52 U／L、ALPl 13 U／L、GGT 509U／L、TBA 52um01／L，CHE 5 177U／L、LDH149 u／L，

    肾功正常。血糖正常，总胆固醇5.23 mmol／L。血清铁正常。血电解质正常。AFP 4 ng／mL。铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CPN）200 mg／L。

    腹部MR示：肝硬化，肝内多发再生结节形成，门脉高压并侧支循环形成，脾大。

    ERCP示：胆道系统通畅，未见明确病变。

    十二指肠镜示：食管静脉曲张，浅表性胃炎（红斑糜烂型）；胆管及胰管未见明显异常。

    眼科会诊：裂隙灯下角膜K-F环（Kayser-F1eischer ring）阴性。

    肝穿病理切片会诊：肝内铜颗粒沉积。

    第二部分：诊断与治疗

    诊断：考虑为Wilson病，Ⅲ一Ⅳ期。

    进一步行ATP7B基因检测示：在外显子12和16各有一处病变。外显子12：AGA—AAA，Arg9521ys（异常，出现纯合突变峰），外显子16：GTC—GCC，Val 1140 Ala（异常，出现纯合突变峰）。

    确诊为：Wilson病。给予低铜饮食，青霉胺驱铜治疗，复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽等保肝治疗。随后对其母亲及哥哥进行ATP7B基因检测。母亲外显子12：AGA—AAA，Arg9521ys（异常，出现杂合突变峰），外显子16：GTC-GCC，Val 1140 Ala（异常，出现杂合突变峰）。哥哥外显子12：AGA—AAA，Arg952lys（异常，出现杂合突变峰），外显子16：GTC—GCC，Val 1140 Ala（异常，出现杂合突变峰）。均明确Wilson病诊断。

    讨论

    肝豆状核变性（hepatolenticular d89eneration，HLD），又称Wilson病（Wilson’s disease，WD），是一种常染色体隐性遗传疾病，是由ATP7B基因突变导致的机体铜代谢障碍，过量的铜沉积于肝脏、肾脏、脑等组织中所引起的一系列临床综合征。以儿童、青少年多发，发病率为1／10万～l／30万，男女均有发病。其致病基因ATP7B基因定位于13q14.3，包括21个外显子和20个内含子，编码一种P型铜转运ATP酶（ATP7B蛋白）。Wilson病为少数可治疗的遗传性疾病之一，因此，早期诊断及治疗直接影响患者预后。

    本例患者临床上主要表现为肝损害及血清CPN轻度降低。作为Wilson病重要诊断指标的角膜K-F环阴性，甚至初次肝穿病理未能明确诊断。在诊断过程中，主要抓住血清CPN略低、家族性非传染性肝损害的线索，完善各方面检查，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤及酒精性肝病等，考虑遗传代谢性疾病：Wilson病可能性大。最终经ATP7B基因分析明确此病例诊断。

    在对此病例诊断及分析过程中，对Wilson病有了更加深刻的认识。角膜K-F环阳性虽然为确诊Wilson病的重要体征，但其阴性时不能排除诊断。据报道，以肝脏病变为主要表现的病例中，仅44％～62％可检出角膜K-F环；以神经系统病变为主要表现的病例也有5％未能检出角膜K-F环。血清CPN<200mg／L是诊断Wilson病的有力依据，但并非所有患者均有此表现。CPN轻、中度降低的患者需进一步分析。而CPN正常，不能排除Wilson病。

    病理方面表现：在没有胆汁淤积的情况下，超微结构检测肝细胞线粒体内嵴空间增加，伴嵴突顶部囊状改变，可认为是诊断Wilson病的特异性标志。但由于Wilson病所处疾病阶段、铜在肝脏分布不均等因素影响，肝组织化学方法对Wilson病的诊断价值非常有限，故结果阴性不能排除Wilson病的诊断。因此，对于临床表现不典型的Wilson病患者的诊断，ATP7B基因检测意义重大。

    据报道，国内外已发现500余种ATP7B基因突变类型[Human Gene Mutatio Database（Cardiff）：Http：∥www.hgmd.cf.ac.uk／ac／index.php and Wilson’s Disease Mutation Database：Http：∥www.Wilsondisease.med.ualberta.ca／index.a8p]。并且，其常见突变有明显的种族差异性。8号外显子的Arg778l.eu被公认为中国、日本、韩国等亚洲地区的ATP7B基因突变热点。欧洲、北美地区的基因突变热点主要集中在14外显子的His1096Gln。

    本文所报道的3例患者均为12、16外显子双位点复合突变。12、16号外显子虽非中国人ATP7B基因突变热点，但仍为中国人比较常见的突变位点，应作为优先筛查的位点。有趣的是，12号外显子Arg952lys、16号外显子Val 1140 Ala均属于错义突变型与临床表型之间的关系是近年研究的热点，国内多篇报道显示，作为中国人突变热点的Arg778Leu纯和突变与肝病表型密切相关，在诊断时具有较高的血清转氨酶水平，并且无义突变、移码突变与原发肝病表现、血清高转氨酶水平、低CPN水平密切相关。提示突变类型在一定程度上可预测临床表型。

    韩国也有类似结论的报道。但值得注意的是，由于大部分患者为复合、杂合突变，并由于可能未知修饰基因的存在，或环境因素的影响，基因型与表型之间的关系仍很复杂，不易界定。

    Wilson病的治疗：

    青霉胺作为铜离子螯合剂对于WD有显著疗效。但其不良反应较多，约30％的患者因严重不良反应而停药。从小剂量逐步加量给药可以提高患者的耐受性。同样作为铜离子螯合剂的曲恩汀，化学结构却与青霉胺明显不同。因其不良反应小、疗效肯定，可用于不能耐受青霉胺治疗的患者。

    有研究显示，曲恩汀是WD初始治疗的有效药物，甚至对以失代偿肝硬化起病的患者亦可产生疗效。锌剂与上述两种药物作用机制不同，主要是干扰肠道铜离子的吸收，一般用于维持治疗和无症状初治患者的治疗。肝移植是治疗Wilson病急性肝功衰竭和所有治疗无效的终末期肝病患者最有效的治疗。

    但不推荐作为具有严重神经症状但不伴肝硬化的Wilson病患者的治疗手段。需要注意的是，对于准备行亲体肝移植的Wilson病患者，应对供体进行ATP7B基因检测以筛查本病。作为近年研究热点的分子生物学治疗，包括蛋白分子伴侣药物（4-丁酸苯酯、姜黄素）、肝细胞移植、基因治疗虽仍处于实验研究阶段，但有望成为Wilson病的有效治疗手段。